Klage over glemt serviet i bughulen

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere både sygeplejerske A og sygeplejerske B for deres behandling af <****> den 25. juni 2003 på kirurgisk afdeling på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger fra kirurgisk afdeling på <****>, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 25. juni til den 3. juli 2003, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

blev den 24. juni 2003 indlagt på kirurgisk afdeling på til operation for kræft i endetarmen.

Operationen blev foretaget den 25. juni 2003 af overlæge K, som fjernede en knude og fremlagde af tyndtarmen gennem bugvæggen. Sygeplejerske B og sygeplejerske A assisterede begge ved operationen.

I dagene efter operationen blev undersøgt af forskellige læger, som blandt andet fandt upåfaldende forhold vedrørende maven, og forskellig størrelse væskeoverskud.

Den 2. juli 2003 blev pludselig dårlig med lavt, forbigående umåleligt blodtryk. Der var ingen smerteklager, og undersøgelse af bugen viste kun lidt dyb ømhed nedadtil i venstre side. En afdelingslæge ordinerede forskellige akutte undersøgelser og tilsyn ved intensivafdelingen. blev overflyttet til intensivafdelingen, og der blev iværksat væskebehandling og behandling med antibiotika.

Den 3. juli 2003 blev der foretaget CT-scanning af bugen, som viste en stor ansamling foran korsbenet samt fri væske og fri luft i bughulen. Samme dag foretog man en reoperation, og man fandt, at blodkarene til dele af tarmen var tillukkede af blodpropper og at der var vævsdød af hele venstre tyktarmshalvdel. Sammensyningen af tarmen (anastomosen) var gabende, og der var byld i det lille bækken og diffus bughindebetændelse. Ved optælling af operationsservietterne viste det sig, at man havde 1 serviet mere end lagt frem. Den opererende overlæge K konkluderede, at denne serviet måtte have været efterladt fra primæroperationen den 25. juni 2003.

Ved slutningen af operationen faldt blodtrykket, og postoperativt, hvor blev behandlet i respirator, var blodtrykket fortsat lavt trods intensiv medicinsk behandling. afgik ved døden den 3. juli 2003 kl. 20.12.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At operationen af den 25. juni 2003 på ikke blev foretaget korrekt, idet der blev efterladt en serviet i bughulen.

2. At ikke modtog en tilstrækkelig undersøgelse og behandling efter operationen i perioden fra den 25. juni til den 3. juli på .

Det er i den forbindelse anført, at havde feber, var i dårlig almentilstand og efterfølgende fik konstateret bughindebetændelse og blodforgiftning, og afgik ved døden den 3. juli 2003.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Sygeplejerske A og sygeplejerske B har overtrådt lov om sygeplejerske § 5, stk. 1 ved deres behandling af den 25. juni 2003 på kirurgisk afdeling på , jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen fra den 24. juni 2003, at blev indlagt på kirurgisk afdeling på til operation for kræft i endetarmen. havde ca. 1 måned tidligere været indlagt på grund af blødning fra endetarmen, og der var påvist en polypagtig knude i endetarmen ca. 9 cm fra endetarmsåbningen, og prøver havde vist kræft (adenocarcinom). CT-scanning havde været uden tegn til gennemvækst af tarmvæggen. var tidligere blevet informeret om, at man på grund af de ondartede celler måtte gennemføre en større operation med fjernelse af et tarmstykke. Ved indlæggelsen blev desuden informeret om operationen med fremlæggelse af tarm gennem bugvæggen (stomioperation).

Det fremgår videre af journalen, at den 25. juni 2003 blev opereret af overlæge K, som fjernede knuden og fremlagde tyndtarmen gennem bugvæggen (low anterior JGB00 og loop ileostomi JFF10).

Det fremgår af journalen fra den 3. juli 2003, at overlæge K, foretog en reoperation og at man ved optælling af operationsservietterne fandt, at man havde 1 serviet mere end pakket frem. Alle servietter blev talt x 3 med samme resultat, og man bemærkede, at den ene serviet fra begyndelsen af operationen var påfaldende mere præget af afføring (fækulent) og gammelinfektiøs end de øvrige. Overlæge K konkluderede, at den eneste naturlige forklaring var, at denne serviet måtte være efterladt fra primæroperationen den 25. juni 2003.

Det fremgår af overlægens udtalelse til sagen, at den omtalte serviet blev fundet ude i siden (lateralt) ved tyktarmen (colon) og således ikke inde ved de centrale kar til tarmen.

Det fremgår af journalen fra den 4. juni 2003, at man ved et efterfølgende gennemsyn af CT-scanningen, foretaget den 3. juli 2003, fandt tilstedeværelsen af en røntgenfast tråd svarende til en glemt serviet.

Nævnet har på baggrund af ovennævnte lagt til grund, at der blev glemt en servet ved operationen den 25. juni 2003.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om kontrolforanstaltninger ved anvendelsen af servietter i forbindelse med operationer, at der på afdelinger, hvor der udføres operative indgreb, skal foreligge en detaljeret instruks angående udførelsen af kontrolforanstaltninger for at hindre glemte ting.

Det er nævnets opfattelse, at ansvaret for optælling af fremlagt materiale til et operativt indgreb påhviler den sundhedsperson, der er tilstede ved indgrebet. Såfremt der er flere sundhedspersoner til stede, vil det være afdelingens instruks, der afgør ansvarsplaceringen.

Det fremgår af sygeplejerske A’s udtalelse til sagen, at hun ved operationen af den 25. juni 2003 var såkaldt usteril sygeplejerske på gulvet, og at afdelingens procedure vedrørende servietoptælling blev fulgt.

Det fremgår af sygeplejerske B’s udtalelse til sagen, at hun ved operationen af den 25. juni 2003 var assisterende sygeplejerske, og at afdelingens procedure vedrørende servietoptælling blev fulgt.

Det fremgår af den skriftlige procedure for sygehuset vedrørende kontroloptælling af servietter og tamponer, at den assisterende sygeplejerske ved forkontrollen beholder det ene kontrolmærke og afleverer det andet til den usterile hjælper. Sammen kontrollerer de, at det korrekte antal er i pakken. Det fremgår videre, at ved en mellemkontrol tælles servietterne i fællesskab mellem den assisterende hjælper og den usterile hjælper. Servietterne lægges op på et bord med røntgentråden synlig, samtidig med at der tælles. Derefter tælles igen, mens servietterne anbringes i plasticposer, som herefter lukkes, der påhænges kontrolmærke og de hænges på servietstativet. Inden bughinden lukkes, tæller den usterile hjælper alle servietter. Resultatet meldes til den assisterende sygeplejerske. Den assisterende sygeplejerske tæller de servietter vedkommende har på sine borde. Dette resultat oplyses til operatøren.

Endelig fremgår det af proceduren, at den assisterende sygeplejerske ved slutkontrollen endnu engang tæller alle servietter, således at kontrolmærker på månebord og servietstativ stemmer overens. Dette gøres inden patienten forlader operationsstuen.

Det er nævnets opfattelse, at såfremt der er uoverensstemmelse med det i pakken angivne antal servietter og det reelle antal, ville dette blive opdaget ved første optælling.

På baggrund at ovennævnte finder nævnet samlet, at både sygeplejerske A og sygeplejerske B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres optælling af servietter i forbindelse med operationen af den 25. juni 2003, idet der blev glemt en serviet.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

De læger fra kirurgisk afdeling på , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 25. juni til den 3. juli 2003, har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 26. juni 2003 blev undersøgt af afdelingslæge Å, som noterede, at urinen var meget mørk, muligvis gammelblodig, og at blodtrykket var lavt (80/50), men han noterede samtidig, at der ud fra væskebalanceskemaerne var et væskeoverskud på 4 liter. Afdelingslægen fortsatte væskebehandlingen og supplerede med vandrivende behandling med Furix i gentagne doser. Stomien var velfungerende med afføring. Undersøgelse af bugen (abdomen) viste upåfaldende forhold.

Den 27. juni 2003 blev ifølge journalen undersøgt af overlæge L, som noterede, at var velbefindende, men spiste og drak sparsomt. Undersøgelse af bugen (abdomen) viste stadig upåfaldende forhold. Der var nu angiveligt et væskeoverskud på 6 liter. Den vanddrivende behandling blev fortsat. Overlæge L indstillede smertebehandlingen via rygmarvskateter (epidural smertebehandling), som havde fået siden operationen. Der blev i stedet ordineret smertestillende behandling med tbl. Morfin ved behov.

Det fremgår af både sygeplejejournalen og fysioterapiens journalark fra den 27. juni 2003, at havde konstant hikke.

Det fremgår af lægejournalen fra den 28. juni 2003, at fortsat var velbefindende, men afdelingslæge noterede, at laboratorieprøver havde vist stigende se-creatinin op til 194 micromol/l tydende på nedsat nyrefunktion. Nyrefunktionen og væskebalancen skulle derfor stadig observeres.

Den 29. juni 2003 noterede afdelingslæge Ø i journalen, at havde vedvarende hikke ledsaget af kvalme. Afdelingslæge Ø noterede, at der var nogen luftudspiling af bugen, og trykømhed nedadtil i venstre side (venstre fossa). Han noterede yderligere, at blodtrykket var normaliseret, og at laboratorieprøverne viste bedring. Afdelingslæge Ø konkluderede, at intet umiddelbart tydende på anastomose-lækage.

Det fremgår af journalen fra den 30. juni 2003, at overlæge K noterede, at kun havde drukket godt 1 liter og samtidig havde mistet 1,5 liter via stomien og 1,5 liter urin, men at han ikke så ud til at have væskemangel. Tilstanden kunne følges ved daglig vejning.

Den 30. juni 2003 informerede overlæge L ifølge journalnotatet om patologisvaret og den videre behandling af kræften. Der var stadig en del hikke, som resulterede i en henvisning til smerteklinikken.

Det fremgå videre af journalen, at en undersøgelse af bugen (abdomen) den 1. juli 2003 viste fortsat upåfaldende forhold. Overlæge L konstaterede lavt Kalium i blodet og ordinerede Kaliumtilskud, kontrol af væsketal og infektionstal.

Den 2. juli 2003 om aftenen konstaterede afdelingslæge Å ifølge journalen på ny en uforklarlig stigning af se-creatinin op til 206-294 micromol/l tydende på nedsat nyrefunktion. Kl. 19.00 blev der givet Morfin 10 mg mod smerter.

Det fremgår af journalen, at den 2. juli 2003 om aftenen pludselig blev dårlig med lavt, forbigående umåleligt blodtryk. Der var ingen smerteklager, og undersøgelse af bugen (abdomen) viste kun lidt dyb ømhed nedadtil i venstre side (venstre fossa). Afdelingslæge Å ordinerede forskellige akutte undersøgelser og tilsyn ved intensivafdelingen. En 1.reservelæge herfra tilså og resumerede, at der postoperativt havde været stigende se-creatinin og perioder med lavt blodtryk og klinisk væskeunderskud. Endvidere havde været svært generet af hikke. Gennem de sidste dage havde der været let feber (subfebrilia), kvalme, stigende antal hvide blodlegemer (leukocytter) og CPR samt tiltagende forstyrrelser i saltbalancen (elektrolytderangement). Ved undersøgelse fandt 1. reservelægen, at bugen var blød, med naturlige tarmlyde og vital stomi. Der var lidt trykømhed (palpationsømhed) i venstre side, men ingen tegn til bughindebetændelse. 1. reservelægen konkluderede, at var i svært væskeunderskud (dehydreret), men at infektion/betændelse i blodet ikke kunne udelukkes. blev overflyttet til intensivafdelingen, og der blev iværksat væskebehandling og behandling med antibiotika.

Den 3. juli 2003 blev der ifølge journalen foretaget CT-scanning af bugen, som viste en stor ansamling foran korsbenet (præsacralt) samt fri væske og fri luft i bughulen. Overlæge L vurderede, at der var betydelig mistanke om anastomose-lækage og indikation for operation.

Det fremgår af journalen fra samme dag, at overlæge K foretog en reoperation for dyb infektion og utæthed ved sammensyningen af tarmen samt bortoperering af tyktarmen (dyb infektion/anastomose-insufficiens samt colectomi). Ved operationen fandt han ifølge notatet, at blodkarene til dele af tarmen var tillukkede af blodpropper (thromboserede), og at der var vævsdød (nekrose) af hele venstre tyktarmshalvdel. Sammensyningen af tarmen (anastomosen) var gabende, og der var byld i det lille bækken og diffus bughindebetændelse.

Det er nævnets opfattelse, at ved operationer på tyktarm og endetarm for kræft er det meget væsentligt, at man også deler blodkarrene til tarmen, og at dette foretages så langt centralt på blodkarsystemet som muligt. Dette skyldes, at man skal fjerne så mange af de lymfeknuder, som tilhører tarmstykket med kræft, som det er muligt. Lymfebanerne løber sammen med blodkarrene, og det er baggrunden for dette princip. Der findes et netværk af forbindelser mellem de forskellige større pulsårer til tarmen, og dette muliggør den nævnte kirurgi, og den betyder også, at selvom et større blodkar som følge af blodprop eller åreforkalkning tilstoppes, vil tarmen i mange tilfælde alligevel ikke lide nogen skade. Anderledes forholder det sig når man i forbindelse med tarmoperationer har måttet fjerne dele af tarmen. Herved brydes reserveforsyningerne, og den resterende del af tarmen vil ofte skulle leve videre på forsyningen fra et enkelt større blodkar. Dette gør også tarmen mere følsom for ændringer i blodforsyning, idet reserveforsyning ikke længere findes.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at fundene ved operationen den 3. juli 2003 med svigtende blodforsyning til resten af tyktarmen, og deraf følgende koldbrand, manglende heling af tarmsammensyningen og et hul svarende hertil (anastomoselækage), må betegnes som en hændelig komplikation forårsaget af ovennævnte forhold vedrørende blodforsyningen.

Nævnet kan oplyse, at symptomerne på svigtende blodforsyning til et tarmstykke kan være beskedne, og specielt i perioden efter en større operation i bughulen, kan det vare dage før en sådan komplikation erkendes. Ifølge det oplyste i journalen, finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at de involverede læger ikke på et tidligere tidspunkt mistænkte denne komplikation.

Nævnet finder således samlet, at de læger fra kirurgisk afdeling på , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 25. juni til den 3. juli 2003 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.