Klage over fejlmedicinering samt manglende information om følger heraf

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 27. august 2003 på onkologisk afdeling <***>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 27. august 2003 på onkologisk afdeling <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

blev den 19. juni 2003 opereret for højresidig brystkræft. Hun blev efterfølgende sat i behandling med kemoterapi.

Den 27. august 2003 mødte på onkologisk afdeling , til anden serie kemoterapi. Hun fik en tablet af kvalmestillende medicin, men blev efterfølgende urolig og rastløs. Sygeplejerske kontaktede overlæge , som ordinerede injektion af bivirkningsmedicinen Akineton 1 mg i blodåren. Sygeplejerske indgav herefter Akineton.

blev kort efter injektionen af Akineton utilpas, bleg og klamtsvedende med hurtig puls. Sygeplejerske kontaktede overlæge . Da han ankom, var i bedring.

Sygeplejerske opdagede samme eftermiddag, at hun havde givet 5 mg. Akineton i stedet for 1 mg.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt medicinering af sygeplejerske , idet hun gav 5 mg Akineton i stedet for 1 mg Akineton.

2. At personalet ikke ved udskrivelsen informerede , om de følger fejlmedicineringen kunne have.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved sin behandling af den 27. august 2003 på onkologisk afdeling . Det skal desuden indskærpes sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af lægejournalen den 27. august 2003, at mødte på onkologisk afdeling til anden serie kemoterapi på grund af højresidig brystkræft.

fik det kvalmestillende præparat Emperal forud for iværksættelsen af kemoterapien. Hun blev efterfølgende urolig og rastløs. Overlæge ordinerede på baggrund heraf injektion af Akineton 1 mg i blodåren, som modgift.

Ifølge sygeplejejournalen den 27. august 2003 indgav sygeplejerske

Akineton i blodåren. Mængden er i sygeplejejournalen opgivet som 1 mg. blev herefter meget utilpas med synsforstyrrelser, og hun fremstod klamtsvedende og bleg. Overlæge blev tilkaldt.

Det fremgår af lægejournalen den 27. august 2003, at var i bedring og havde normal puls, da overlæge kom for at tilse hende.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 27. august 2003, at sygeplejerske efter at have gennemtænkt situationen og vendt den med kolleger blev klar over, at hun havde indgivet 5 mg Akineton i stedet for 1 mg.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske , som skulle give den ordinerede medicin gav 5 mg i stedet for 1 mg Akineton injekteret i blodåren, idet hun gav en kapsel med 1 mililiter, der indeholder 5 mg Akineton.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske efter at have iagttaget s reaktion på Akineton drøftede sagen med sine kolleger med henblik på at afklare, hvad reaktionen skyldtes.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske , efter at have konstateret fejlmedicineringen af , gjorde det fornødne, idet hun anførte det passerede i journalen og informerede overlæge og .

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin fejlmedicinering af . Det skal desuden indskærpes sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 27. august 2003 på onkologisk afdeling .

Begrundelse

Det er anført i klagen, at ikke modtog tilstrækkelig information om, at hun ville få gener af overdoseringen de følgende dage.

Patientklagenævnet kan oplyse, at en dosis på 5 mg Akineton sædvanligvis tåles godt. Akinetons virkning klinger normalt af i løbet af timer, og menes ikke at give bivirkninger, der varer i flere dage.

Nævnet finder på baggrund heraf ikke, at overlæge havde pligt til at informere, om at kunne blive dårlig de følgende dage.

Nævnet finder, at overlæge ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 27. august 2004 på onkologisk afdeling .