Klage over forbytning af morfin og Panodil ved smertebehandling af nyfødt

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 13. januar 2004 på børneafdelingen på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe over for sygeplejerske <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 13. januar 2001 på børneafdelingen på <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

blev født syv uger for tidligt og blev kort tid efter fødslen opereret for en defekt bugvæg. blev overflyttet til den 6. januar 2004, hvor hun var indlagt den 13. januar 2004. Samme aften skulle hun overflyttes til .

Den 13. januar 2004 tilkaldte sygeplejerske overlæge med henblik på smertebehandling, idet hun mente, at havde koliksmerter.

Overlæge ordinerede Panodil, men sygeplejerske gav Morfin i stedet.

Efterfølgende fik klinisk hjertestop med ganske korte mellemrum og lå i respirator i to døgn.

Den 14. januar 2004 blev fejlen opdaget i forbindelse med morgenkonference på , idet røntgenlægen kommenterede, at havde fået morfin dagen i forvejen, hvorefter overlæge orienterede , hvor var overflyttet til.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At den 13. januar 2004 i forbindelse med en røntgenundersøgelse fik 20 mg morfin som stikpille i stedet for 20 mg Panodil.

s far har anført, at fik hjertestop to gange, og at hun blev overflyttet til , hvor hun lå i respirator i to døgn.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin fejlmedicinering af den 13. januar 2004 på børneafdelingen på .

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe over for sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin ordination af smertebehandling den 13. januar 2004 på børneafdelingen på .

Begrundelse

Det fremgår af sygeplejerske s erklæring til sagen, at den13. januar 2004 havde skrige/grædeture, som sygeplejerske tolkede som koliksmerter. Hun tilkaldte derfor overlæge med henblik på smertebehandling af .

Det fremgår af medicinordinationsskemaet, at den 13. januar 2004 fik ordineret stikpiller 20–(40) mg Panodil af overlæge . Ud for ordinationen er anført klokkeslettet 15.20 samt sygeplejerske s initialer som markering af, at sygeplejerske havde udført ordinationen.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 13. januar 2004, at sygeplejerske gav Morfin. Det fremgår ikke i hvilken mængde, men der er henvist til medicinordinationsskemaet.

Ifølge sygeplejerske s udtalelse til sagen, sagde overlæge i forbindelse med ordinationen af smertebehandling af , at der kunne gives morfin eller Panodil i blodåren eller som stikpiller som smertebehandling. Sygeplejerske foreviste efter anmodning fra overlæge børneafdelingens instruks for smertebehandling for ham. Hun fandt derefter en æske med stikpiller 20 mg morfin i børneafdelingens medicinkøleskab. Hun foreviste æsken til overlæge og anførte, at hun fandt, at det var store stikpiller til sådan en lille pige. Overlæge samtykkede men fastholdt, at det var de stikpiller, som skulle have.

Ifølge overlæge udtalelse til sagen, spurgte han, da sygeplejerske kom ind med en æske med stikpiller, hvornår der var blevet fremstillet stikpiller på 20 mg. Han overvejede ikke, at der kunne være tale om morfinstikpiller.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet ikke grundlag for at antage, at overlæge den 13. januar 2004 ordinerede anden form for smertebehandling end stikpiller Panodil 20-(40) mg.

Patientklagenævnet kan oplyse, at den almindelige dosering af Panodil - også til helt nyfødte børn - er 40-60 mg/kg per døgn fordelt på 4-6 doser, hvilket vil sige 10-15 mg/kg per dosis. Der kan anvendes noget højere doser ved indgift i endetarmen og især ved første dosis for at give virkning så hurtigt som muligt. Det er almindeligt, at man til mindre børn giver stikpiller med noget højere dosis ad gangen, men til gengæld færre gange i døgnet så den øverste døgndosis ikke overskrides, fordi det kan være vanskeligt at dele stikpiller nøjagtigt.

Det er nævnets opfattelse, at da vejede 1.9 kg, var den korrekte dosis til brug i endetarmen 20-30 mg per dosis, eventuelt en lidt højere dosis første gang og en samlet dosis på 120 mg per døgn.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin ordination af smertebehandling i form af 20 mg Panodil til den 13. januar 2004 på børneafdelingen på .

Patientklagenævnet har lagt til grund, at sygeplejerske , som skulle give den ordinerede medicin gav stikpiller Morfin 20 mg, i stedet for de ordinerde 20 mg Panodil.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet finder således samlet, at sygeplejerske har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin fejlmedicinering af den 13. januar 2004 på børneafdelingen på .

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe over for sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.