Indberetning af læge, der havde udarbejdet opdigtet journalnotat vedrørende medicinering

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 29. januar og den 26. februar 2001 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Det skal desuden indskærpes overfor læge <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

var tilmeldt praktiserende læge . Af s journal fremgår den 29. januar 2001, at han tidligere telefonisk havde indvilliget i at deltage i et Nexium One projekt, ligesom han havde underskrevet informeret samtykke herom.

Ifølge optegnelser i journalen fandt der tillige en konsultation sted den 26. februar 2001.

Sundhedsstyrelsen har ved brev af 26. januar 2004 indberettet læge s behandling af .

Nævnets afgørelse af indberetningen.

Læge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin journalføring af behandlingen af den 29. januar og den 26. februar 2001. Det skal desuden indskærpes læge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Læge foretog i perioden fra den 21. oktober 1996 til den 11. oktober 2001 kliniske undersøgelser for en lægemiddelvirksomhed. Han angav således at afprøve 3 lægemidler på forskellige patienter. Efterfølgende har lægemiddelvirksomheden fundet ud af, at forsøgene var fabrikerede.

Ifølge notat i s journal den 29. januar 2001 havde han tidligere telefonisk indvilliget i at deltage i et projekt, og han havde igen generende mave- og tarmsymptomer (GI symptomer) med svie og halsbrand samt smerter og var samtidig stresset og lidt overvægtig (adipøs).

indgik herefter ifølge journalen efter at have givet skriftligt og mundtligt informeret samtykke i et projekt med Nexium One (AD-QBE-0001).

Det fremgår af journalen den 26. februar 2001, at der ingen bivirkninger eller ændringer var til refluksmedicinen, og fortsatte som patient i undersøgelsen.

Nævnet kan oplyse, at det af Indenrigsministeriets bekendtgørelse nr. 244 af 26. juli 1937 om lægers pligt til at føre optegnelser fremgår, at en læge skal føre ordnede optegnelser angående sygdoms- eller ulykkestilfælde, hvis umiddelbart sandsynlige følger efter lægens skøn vil foranledige forespørgsler til ham fra det offentlige vedrørende diagnose og behandling. Det fremgår endvidere af Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser, at en læge i medfør af lægelovens § 6, stk. 1, er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed under udøvelsen af sin gerning, hvilket efter Sundhedsstyrelsens opfattelse forudsætter ordnede optegnelser.

Det er på baggrund heraf nævnets opfattelse, at journaloptegnelser først og fremmest har betydning for patientsikkerheden, både behandlingsmæssigt og diagnostisk, men at de herudover tillige har betydning for tilsyn og kontrol af lægens faglige virke.

Det er videre nævnets vurdering, at de fabrikerede journalnotater kunne have fået alvorlige konsekvenser for , idet de eventuelt kunne have givet anledning til fejlagtig behandling, såfremt de var blevet udleveret, og de kunne ligeledes have fået betydning i for eksempel en senere opstået forsikringssag.

Læge har i udtalelse til sagen oplyst, at journalnotaterne ikke på noget tidspunkt har været anvendt af andre læger i patientbehandling, og at journalnotaterne ej heller har været udleveret til socialmedicinsk sagsbehandling eller i forsikringssager.

Det er nævnets opfattelse, at en praktiserende læges pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996.

På denne baggrund finder nævnet, at læge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ved i journalen den 29. januar og den 26. februar 2001 at angive fabrikerede ordinationer.

Nævnet finder videre, at det skal indskærpes læge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.