Klager over ordination af gigtpræparat til mavesårspatient

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge for hendes behandling af i perioden fra den 5. januar til den 27. april 2004 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Sagsnummer:

0550726

Offentliggørelsesdato:

20. juni 2005

Speciale:

Almen medicin, incl. Vagtlæger

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hendes behandling af <****> i perioden fra den 5. januar til den 27. april 2004 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

der i 2000 var blevet opereret for mavesår, henvendte sig den 5. januar 2004 til sin praktiserende læge med rygsmerter. Læge undersøgte hende og fandt ømhed til venstre for rygsøjlen og desuden udstrålende smerter (tegn på facetsyndrom). Hun blev sat i behandling med smertestillende gigtmedicin (tablet Todolac 300 mg x 2) og samtidig henvist til fysioterapeutisk behandling.

blev på ny set af læge den 20. januar 2004. Smerterne var da tiltagende trods 3 fysioterapeutiske behandlinger. Læge undersøgte hende igen, og det blev tilrådet at fortsætte fysioterapeutisk behandling og behandlingen med den smertestillende gigtmedicin (Todolac). Denne behandling fortsatte frem til den 5. april 2004, hvor på ny blev undersøgt af læge . Smerterne i ryggen var da tiltagende, og hun gik med stok. Læge henviste straks til røntgenundersøgelse, der afslørede diffus knogleafkalkning (halisterese) og sammenfald af flere af ryggens knogler.

Læge konstaterede således, at led af knogleskørhed (osteoporose), og behandlingen blev straks suppleret med stærkere smertestillende medicin samt forebyggende behandling mod videreudvikling af knogleskørhed. Medicinudskrivelsen blev fulgt op af hjemmesygeplejersken på læge s foranledning. På grund af problemer med bivirkninger af den nye medicin, skete der i perioden fra den 16. april til den 28. juni 2004 en medicinjustering, således at behandlingen den 28. juni 2004 endte med at være stærk smertestillende medicin, smertestillende gigtmedicin (tablet Todolac 300 mg x 2) og yderligere smertestillende medicin. Desuden havde mulighed for at tage stærkt smertestillende medicin efter behov, dog ikke mere end 2 gange dagligt.

Der gik derefter 1 ½ måned uden yderligere kontakt mellem og læge . Den 10. august 2004 oplyste hjemmesygeplejersken, at det gik bedre, og at hun var reduceret i smertestillende behandling. Denne bedring varede dog kun kort, allerede den 12. august 2004 havde hun flere smerter, og hun vendte tilbage til den ovennævnte medicindosering.

blev indlagt akut den 6. september 2004 med tiltagende mavesmerter og opkastninger. Undersøgelserne, der blev foretaget, viste forstoppelse. Om morgenen den 10. september 2004 blev hun pludselig dårlig, og det viste sig, at hun havde udviklet en hurtig uregelmæssig hjerterytme, og hun blev overflyttet til medicinsk afdeling. Her fik hun opkastninger iblandet friskt og gammelt blod, og der blev foretaget en kikkertundersøgelse af mavesækken 3 gange i løbet af de næste dage, hvor der fandtes et blødende mavesår, som blev forsøgt behandlet.

Den 13. september 2004 blev opereret i maven for at stoppe blødningen fra mavesåret. I forbindelse med operationsnotatet blev det noteret, at hun skulle have forebyggende behandling mod mavesår (protonpumpehæmmer) som livslang behandling. I dagene efter mavesårsoperationen blev hun langsomt bedre, og hun blev udskrevet den 23. september 2004.

Læge har i sin udtalelse til sagen oplyst, at efter den første mavesårsoperation i februar 2000 blev behandlet med forebyggende medicin mod mavesår (Losec), men at hun selv valgte at ophøre dermed i maj 2000. Læge har desuden oplyst, at tidligere havde fået og tålt det smertestillende gigtpræparat Todolac.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At praktiserende læge ordinerede Todolac som førstevalgs gigtpræparat uden samtidig at ordinere en beskyttende medicin.

Det er herved anført, at læge havde været læge for siden 1990, og at hun således var bekendt med hendes operation for blødende mavesår i marts 2000. Det er endvidere anført, at i september 2004 måtte opereres for et sivende blødende mavesår, og at lægerne efter operationen udtalte, at man under ingen omstændigheder burde have givet en ældre skrøbelig dame på 85 år Todolac, og slet ikke uden at der samtidig blev givet en beskyttende medicin.

Nævnets afgørelse af klagen

Læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af i perioden fra den 5. september 2002 til den 27. april 2004 i sin klinik. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om læge havde foretaget samtidig ordination af syrepumpehæmmer eller valgt en anden behandlingsform.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på, at det fremgår af journalen den 5. september 2002, at læge ordinerede Todolac til , idet denne følte sig meget plaget af gigt og var meget træt.

Det fremgår videre af journalen, at henvendte sig den 5. januar 2004 med rygsmerter, og at læge ved sin undersøgelse fandt ømhed af bløddelene til venstre for rygsøjlen og desuden udstrålende smerter (tegn på facetsyndrom). blev sat i behandling med smertestillende gigtmedicin (tablet Todolac 300 mg x 2) og samtidig henvist til fysioterapeutisk behandling.

Det fremgår af journalen den 20. januar 2004, at på ny blev set af læge . Smerterne var da tiltagende trods 3 fysioterapeutiske behandlinger. Ved undersøgelsen afsløredes ømhed lokaliseret til muskulaturen lavt i lænden, og det blev tilrådet at fortsætte fysioterapeutisk behandling og behandlingen med den smertestillende gigtmedicin (Todolac).

Det fremgår desuden af journalen den 5. april 2004, at på ny blev undersøgt af læge . Smerterne i ryggen var da tiltagende, og gik med stok. Undersøgelsen afslørede øget rundryg og ømhed over nedre del af lænderyggen. Læge henviste straks til røntgenundersøgelse.

Det fremgår af journalen den 15. april 2004, at røntgenundersøgelsen afslørede diffus knogleafkalkning og sammenfald af flere af ryggens knogler. Sammenfaldene blev skønnet at være af ældre dato.

Det fremgår af journalen den 16. april 2004, at læge straks supplerede behandlingen med stærkere smertestillende medicin samt forebyggende behandling mod videreudvikling af knogleskørhed. Medicinudskrivelsen blev fulgt op af hjemmesygeplejersken på læge s foranledning.

Videre fremgår det af journalen, at der på grund af problemer med bivirkninger af den nye medicin i perioden fra den 16. april til den 28. juni 2004 skete en medicinjustering, således at behandlingen den 28. juni 2004 endte med at være stærk smertestillende medicin, smertestillende gigtmedicin (tablet Todolac 300 mg x 2) og smertestillende medicin. Desuden havde mulighed for at tage stærkt smertestillende medicin efter behov, dog ikke mere end 2 gange dagligt.

Nævnet kan oplyse, at behandling af smerter forårsaget af knoglesammenfald i hvirvelsøjlen er overordentlig vanskelig og stort set altid kræver flerstofbehandling, idet forskellige smertestillende midler har forskellige angrebspunkter. I behandling af sådanne smerter vil praktisk taget altid indgå lægemidler tilhørende gruppen NSAID, i daglig tale omtalt som gigtmidler. Fælles for disse er, at de kan medføre irritation af slimhinden i mavesækken og eventuelt medføre sårdannelse og blødning. En undergruppe af NSAID-stoffer er de såkaldte COX-2-hæmmere, hvortil bl.a. Todolac hører. Disse stoffer synes at medføre en mindre risiko for mavesårskomplikationer. I lægemiddelkataloget (årgang 2003) kan man i det generelle afsnit om brugen af NSAID-stoffer læse (pagina 362) at NSAID er kontraindicerede ved frisk gastroentestinal blødning. Ulcus-sygdom (mavesårssygdom) er ikke en absolut kontraindikation, men forsigtighed må tilrådes ved tidligere ulcussygdom. Brug af NSAID med overvejende COX-2-hæmning eller samtidig behandling med prostaglandinanalogen Misoprostol eller med en syrepumpehæmmer nedsætter risikoen for ulcera (mavesår).

På denne baggrund er det nævnets vurdering, at læge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Da i 2000 var blevet opereret for mavesår, og der var en ubrudt ordination af Todolac gennem godt 7 måneder, finder nævnet imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, om læge samtidig med ordinationen af Todolac havde foretaget ordination af syrepumpehæmmer eller anvendt anden behandlingsform.