Klage over behandlingsforløb i forbindelse med kikkertoperation, herunder smertebehandling

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere vagtlæge A for hans behandling af <****> den 16. maj 2004 ved en telefonkonsultation, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> den 12. maj 2004 på gynækologisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge C for hans behandling af <****> den 15. maj 2004 ved en telefonkonsultation, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på gynækologisk afdeling, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> den 16. og den 17. maj 2004, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på kirurgisk afdeling, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 17. til den 23. maj, jf. lægelovens § 6

Hændelsesforløb

Den 21. april 2004 blev undersøgt på gynækologisk afdeling, , idet hun var henvist dertil på grund af underlivssmerter. Her blev det besluttet, at skulle have foretaget en kikkertoperation i bughulen. havde tidligere fået foretaget en kikkertundersøgelse af underlivet, hvor man fandt abnorm forekomst af livmoderslimhindevæv, og i 1998 fik hun fjernet en vandfyldt svulst på den ene æggestok.

Den 12. maj 2004 fik foretaget kikkertoperationen. Operationen blev foretaget af overlæge B og forløb ukompliceret, hvorfor blev udskrevet den følgende dag.

Den 15. maj 2004 kontaktede vagtlæge C på grund af tiltagende smerter i maven, og hun klagede over forstoppelse. Læge C ordinerede et afføringsmiddel til at få gang i maven, og hvis det ikke hjalp, blev hun bedt om at kontakte lægevagten igen.

Den 16. maj 2004 kontaktede vagtlæge A på grund af fortsatte smerter, feber samt manglende gang i maven. havde fortsat forstoppelse efter operationen og oplyste, at hun havde forsøgt med et afføringsmiddel dagen forinden. Læge A rådede til at forsøge med afføringsmidlet igen og ved manglende effekt at kontakte vagtlægen på ny. Senere samme dag kontaktede igen læge A, som konstaterede, at havde fået gang i maven, men at hun fortsat havde mange smerter, hvorfor der blev aftalt konsultation med det samme. blev tilset i lægevagtskonsultationen, hvor man ved en undersøgelse fandt, at hendes bugvæg var spændt, hvorfor hun straks blev indlagt på gynækologisk afdeling, .

Ved indlæggelsen blev sat i behandling med smertestillende medicin og Morfin. I løbet af dagen og aftenen blev tiltagende smerteforpint, hvorfor overlæge D foretog reoperation gennem det tidligere foreliggende operationssår. Ved operationen fandt overlæge D blandt andet et hul på tyktarmen og en byld, og han anlagde en stomi.

Den 19. maj viste en røntgenkontrastundersøgelse af tyndtarmen, at der kunne være tale om et stop i tarmpassagen. På den baggrund ordinerede 1. reservelæge E den 20. maj en kikkertundersøgelse af mavesækken, og han vurderede, at en ny operation kunne komme på tale. Senere samme dag havde en lav blodprocent, hvorfor der blev givet mavesårshæmmende medicin samt en blodtransfusion.

Den 19. og 20. maj 2004 var indlagt på kirurgisk afdeling, , hvor hun var meget smerteforpint, og hun fik derfor fast morfin.

Den 21. maj 2004 kunne man ikke ved fortsatte røntgen- og kikkertundersøgelser konstatere nogen blødningskilde, men der var størknet blod i stomiposen.

Den 23. maj 2004 konstaterede 1. reservelæge E, at der ikke var nogen funktion gennem stomien, og at der kun kom gammelt størknet blod ud, samt at var begyndt at kaste op. Han foranledigede herefter, at blev overflyttet til videre behandling på .

Efterfølgende fik foretaget ny operation, hvor man konstaterede, at hun havde en indeklemt tarmslyng samt en udposning på tyndtarmen. Efter operationen blev der indledt behandling med Metadon, og man konstaterede, at ikke kunne tåle morfininjektion.

Den 4. juni 2004 blev udskrevet efter et længere postoperativt forløb, men hun blev få dage senere genindlagt på grund af fortsatte problemer med smertebehandlingen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling i forbindelse med operation den 12. maj 2004 på .

Det er herved anført, at efterfølgende fik konstateret, at der var hul på tarmen.

2. At ikke modtog en korrekt behandling den 15. og 16. maj 2004 i lægevagten.

Det er herved anført, at de første vagtlæger, som havde kontakt med, ikke ville se hende, og at hun først blev undersøgt og herefter indlagt den 16. maj 2004 om aftenen.

3. At ikke blev korrekt undersøgt og behandlet i perioden fra den 16. til den 23. maj 2004 på .

Det er herved anført, at fik medicin mod smerter, som hun ikke kunne tåle, hvilket fremgik af journalen. Videre er det anført, at man ved operationen burde have taget mere tarm ud, således at det var muligt af fjerne tråde efter 10 dage, og hun ikke efterfølgende skulle benytte en konveksplade. Herudover er det anført, at den manglende undersøgelse og behandling har medført unødig smerte, mavesår samt en afhængighed af Morfin, hvorfor hun måtte på nedtrapning med Metadon. Det er tillige anført, at den 23. maj 2004 blev opereret på , hvor man konstaterede, at hun havde tarmslyng, blødning i bughulen samt en udposning på tyndtarmen.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 12. maj 2004 på gynækologisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 21. april 2004, at blev indlagt på gynækologisk afdeling, , på grund af underlivssmerter. Hun blev undersøgt at overlæge B, der foretog en gynækologisk undersøgelse. Ved sin undersøgelse fornemmede overlæge B en udfyldning og betydelig ømhed i venstre side, hvorfor han ordinerede en kikkertoperation af bughulen (laparoskopi).

Af operationsbeskrivelsen den 12. maj 2004 fremgår det, at kikkertoperationen blev gennemført af overlæge B, som fandt normale forhold omkring højre æggestok og æggeleder. I venstre side var æggestokken og æggelederen gemt under betydelige mængder sammenvoksninger mellem bugvæg, tarm og tarmens fedtvæv. Overlæge B fjernede venstre æggestok og æggeleder og løsnede sammenvoksninger mellem bugvæg, tarm og tarmnet (oment) samt sammenvoksninger mellem bugvæg og venstre æggestok og æggeleder (adnex). Desuden fjernede overlæge B med en laser (laser evaporering) 4 områder i den nedre del af bughulen bag livmoderen (Fossa Douglasii) og et område med livmoderslimhinde (endometriose) på bagvæggen af skeden. Dette område blev ikke sammensyet, men blev fyldt op med meche.

Nævnet kan oplyse, at det operative indgreb blev udført med laser og brænding. Laserstrålen fungerer som en slags kniv, hvor man kan overskære sammenvoksningerne, idet der foregår en fordampning af vævet. Ved brænding foretages en elektrisk varmesamling af væv, hvorefter vævet kan gennemklippes. Begge de 2 anvendte teknikker medfører således varmepåvirkning af vævene, og det er normal procedure ved anvendelse af disse metoder, at operatøren nøje overvåger, at varmepåvirkningen ikke rammer nærliggende organer.

Det fremgår af overlæge Bs udtalelse af 14. september 2004 til sagen, at der ikke var noget under operationen den 12. maj 2004, der indikerede, at tarmene skulle være blevet læderede i et omfang, som senere skulle føre til reoperation.

Nævnet kan oplyse, at det er en kendt, men sjældent forekommende komplikation til et operativt indgreb med anvendelse af laser og brænding, at der kan opstå varmepåvirkning af naboorganer. Derudover er det kendt, at der kan gå op til flere dage, før der går hul på det varmepåvirkede væv.

Det er nævnets opfattelse, at en sådan komplikation må betragtes som hændelig og er ikke et udtryk for fejlagtigt anvendt operationsteknik.

Nævnet finder herefter, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 12. maj 2004 på gynækologisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Vagtlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 16. maj 2004 ved en telefonkonsultation.

Vagtlæge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 15. maj 2004 ved en telefonkonsultation.

Begrundelse

Det fremgår af vagtlægenotatet den 15. maj 2004, at kontaktede vagtlæge C på grund af mange mavesmerter og forstoppelse. Videre fremgår det, at oplyste, at hun var blevet opereret, fordi livmoderslimhinden var vokset fast i bughinden (endometriose). Læge C ordinerede afføringsmidlet Mikrolax.

Af læge Cs udtalelse af 9. september 2004 til sagen fremgår det, at han bad om at henvende sig til lægevagten på ny, hvis det ikke hjalp.

Nævnet finder på den baggrund, at læge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. maj 2004 ved en telefonkonsultation.

Det fremgår af vagtlægenotat den 16. maj 2004, at kl. 11.25 kontaktede lægevagten igen på grund af forstoppelse. Videre fremgår det, at talte med vagtlæge A, der bemærkede, at der dagen forinden var forsøgt med Microlax, og han tilrådede at forsøge med Microlax en gang til. Læge A rådgav om, at hun ved manglende effekt skulle henvende sig til lægevagten igen.

Nævnet kan oplyse, at tarmstop kan optræde i efterforløbet af operationer i bughulen, hvilket kræver agtpågivenhed overfor symptomer herpå i form af smerter i maven, udspilning af bugen og manglende passage.

Det fremgår ikke af journalen, om der var passage gennem mave-tarmkanalen, ligesom der ikke er angivet kriterier i form af tidsramme eller symptomer for, hvornår på ny skulle rette henvendelse.

Det er herefter nævnets opfattelse, at læge A ikke var tilstrækkelig opmærksom på muligheden for, at var ved at udvikle en alvorlig tilstand med tarmstop.

Nævnet finder på denne baggrund, at vagtlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. maj 2004 kl. 11.25 ved en telefonkonsultation.

Det fremgår af vagtlægenotatet den 16. maj 2004, at kl. 18.57 atter kontaktede lægevagten, hvor hun igen talte med læge A. Hun klagede fortsat over mange smerter men oplyste, at der var kommet gang i maven. Læge A besluttede, at skulle komme i konsultationen med henblik på en vurdering.

Nævnet finder, at vagtlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. maj 2004 kl. 18.57 ved en telefonkonsultation.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

De læger på gynækologisk afdeling, , der var involveret i behandlingen af den 16. og den 17. maj 2004 har ikke overtrådt lægelovens § 6.

De læger på kirurgisk afdeling, , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 17. til den 23. maj 2004 har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 16. maj 2004, at af vagtlægen var blevet henvist til gynækologisk afdeling, , på grund af smerter efter en operation i underlivet. var ved indlæggelsen lettere smerteforpint, og lægen fandt ikke tegn på infektion i hendes operationssår. Dog fandt lægen en mindre blodansamling (hæmatom) nedenfor operationssåret. s tarmlyde var normale, hendes mave føltes blød med lettere ømhed i nederste del af maven, men der var ingen indirekte ømhed eller slipømhed, og man fandt ingen udfyldninger. Lægen indlagde til observation, hun blev sat i behandling med smertestillende medicin i form af Dolol 50 mg efter behov, maksimalt 4 gange dagligt, og der blev ordineret blodprøver samt foretaget en urinprøve.

Det fremgår af journalen den 17. maj 2004, at ved stuegang havde udtalte smerter i maven og lidt kvalme, hvorfor overlægen ordinerede Morfin 10 mg maksimalt 4 gange dagligt. Derudover konstaterede overlægen, at der formentlig var kommet nogle små blodansamlinger i bughulen i forbindelse med operationen.

Ifølge journalen fik det i løbet af dagen tiltagende dårligt, og hun var smerteforpint. Overlæge D konstaterede, at s bug var opspilet og udtalt øm overalt, hvorfor han havde mistanke om, at der var en indre blødning eller infektion som følge af operationen. Han besluttede, at skulle følges meget tæt eventuelt med henblik på reoperation om aftenen, og blev informeret om, at der eventuelt skulle anlægges en stomi.

I henhold til journalen blev opereret samme aften kl. 22.00. Operationen blev foretaget af Overlæge D med assistance fra reservelæge G. Der blev fundet tegn på, at der var dannet en byld i bughulen, som var opstået på grund af en 2 x 2 millimeter stor perforation af den nederste, slyngede del af tyktarmen cirka 15 cm over endetarmsåbningen. Hele mavetarmkanalen blev gennemgået, og udover perforationen af tyktarmen fandt man en udposning på tyndtarmen. Udposningen var fuldstændig upåfaldende, og derfor var den uden betydning for det aktuelle problem med, at der var dannet en byld på grund af perforation af tyktarmen. 1. Reservelæge F blev tilkaldt, og det blev besluttet at fjerne et stykke af tyktarmen samtidig med, at man foretog en midlertidig blindlukning af tarmen og en fremlægning af tyktarmen i en colostomi (Hartmann’s operation).

Nævnet kan oplyse, at ved bughulebetændelse og et hul på tyktarmen skal der foretages en udskæring af det tarmstykke, der er afficeret og der skal foretages en udføring af den fungerende tarm som stomi (kunstig tarmåbning), og den nedre tarm skal blindlukkes. Der bør ikke foretages yderligere kirurgi, for eksempel udskæring af en udposning på tyndtarmen, der kan medføre unødvendige sammensyninger (anastomoser). Risikoen for, at en sammensyning ikke holder i et så forurenet felt, er stor.

Videre kan nævnet oplyse, at formålet med en Hartmann’s operation er at fjerne det syge tarmstykke, og at give ro i det område, hvor det syge tarmstykke har været, med henblik på en god heling af området og senere, når hele processen er faldet til ro, at foretage genetablering af normal tarmfunktion.

Nævnet finder på den baggrund, at overlæge D, 1. reservelæge F og reservelæge G handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres operation af den 17. maj 2004 på kirurgisk afdeling, .

Af journalen den 19. maj 2004 fremgår det, at var præget af kvalme, at hun havde lette smerter i maven, men at tilstanden ellers var stabil. Maven var lidt spændt, og der var en diffus ømhed, men der ingen tegn på bughindebetændelse (peritoneale symptomer). Videre fremgår det, at der var sparsomme fremadskridende muskelsammentrækninger i fordøjelsessystemet (peristaltiske tarmlyde) og luft i stomien. Reservelæge G ordinerede injektion af Morfin 2,5 mg efter behov, maksimalt 6 gange dagligt samt Morfin i tabletform 5-10 mg efter behov maksimalt, 3 gange dagligt.

I henhold til journalen den 20. maj 2004 var meget smerteforpint med voldsom ømhed i den nedre del af maven, der var kun sparsomme tarmlyde, og der kom kun ganske lidt størknet blod (koagel) og afføring i stomien. Der blev ordineret en tyndtarmpassage, og en dosis på 2,5 mg Morfin, maksimalt 6 gange dagligt blev opretholdt. Videre fremgår det, at senere samme dag havde kvalme og intet kunne spise eller drikke. Der var over ½ liter størknet blod i stomien. Røntgenbilleder taget 7½ time efter, at der var lagt kontrast ind viste, at hele kontrasten lå i mavesækken (ventrikel) med kun få ml sivning ned i tyndtarmen. Blodprøver taget i pulsåren (A-punktur) viste en lettere ophobning af basiske stoffer i blodet (metaboliske alkalose), og 1. reservelæge E besluttede efter konference med og en overlæge at give 2 portioner blod samt at tage blodprøver. blev informeret om, at der var stop højt oppe, og at der i første omgang skulle laves en kikkertundersøgelse af mavesækken (gastroskopi), men at en fornyet operation kunne komme på tale.

Ifølge journalen den 20. maj 2004 viste blodprøvesvarene, at havde en lav blodprocent på 4 (hæmoglobin), hvilket 1. reservelæge E vurderede skyldtes blødning fra et mavesår (ulcus). Han ordinerede derfor mavesåshæmmende medicin i form af Pantoloc, og fik yderligere 2 portioner blod, hvorefter der atter skulle tages blodprøver.

Det fremgår af journalen den 21. maj 2004, at der blev taget nye røntgenbilleder af kontrasten i maven. Billederne viste, at kontrasten var kommet forbi tyndtarmen, men at den endnu ikke var i tyktarmen (colon). Videre fremgår det, at ikke ønskede en kikkertundersøgelse, hvorfor 1. reservelæge E besluttede at fortsætte den medicinske behandling. Videre fremgår det, at der senere samme dag blev foretaget en undersøgelse af s spiserør, mavesæk og tolvfingertarm ved hjælp af et optisk instrument, (oesophagogastroduodenoskopi), der viste helt normale forhold, hvorfor blødningskilden ikke blev fundet. Man planlagde, at s tilstand blev set an, og at blodprocenten skulle kontrolleres om aftenen. Endelig skulle fortsætte med at tage den mavesårshæmmende medicin Pantoloc.

Ifølge journalen den 22. maj 2004 havde smerter, men hun var dog uden feber. Hendes tilstand var uændret med størknet blod i stomien og sparsomme tarmlyde. Man vurderede, at ikke havde bughindebetændelse og besluttede, at hun skulle ses an til stuegang, og det skulle vurderes, om hun skulle opereres på ny. Ifølge journalen var velbefindende ved stuegang, hvor hun blev tilset af 1. reservelæge E, men der var fortsat ingen gang i maven. Hendes stomipose var tømt for 25-30 ml størknet blod. drak rigeligt og spiste rimeligt. 1. reservelæge E undersøgte stomien, og fandt at et stykke af tyktarmen var tømt, og han kunne komme gennem åbningen i bindevævet (fascien) med sin finger. Derudover kunne 1. reservelæge E ikke føle nogen udfyldninger i s mave, og der var rigelige tarmlyde, hvorfor han ordinerede et afføringsmiddel i form af Fosfat-klyx gennem stomien.

Af journalen den 23. maj 2004 fremgår det, at var smertepåvirket med en del kvalme, hvilket påvirkede hendes nattesøvn. s mave var udspilet, hun reagerede voldsomt, når der blev rørt ved den, og der var kun enkelte tarmlyde. Derudover var der ingen gang i stomien, der kun indeholdt gammelt størknet blod. Reservelæge G ordinerede injektion Morfin 5 mg og injektion Zofran 2 mg. Videre fremgår det, at der 3 timer senere fortsat ikke var gang i stomien. Antallet af hvide blodlegemer (leukocytter) var stigende, mens infektionstallene (CRP) var faldende. 1. reservelæge E besluttede efter aftale med at overflytte dertil, idet der var tegn på bughindebetændelse (peritoneal).

Det er nævnets opfattelse, at blev tilstrækkeligt observeret, og at den smertestillende behandling var nødvendig henset til det komplicerede sygdomsbillede.

Nævnet finder, at de læger på kirurgisk afdeling, , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 17. til den 23. maj 2004 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.