Klage over behandling i forbindelse med tarmoperation

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****>, anæstesiologisk afdeling, <****>, for hans behandling af <****> den 16. oktober 2002, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge <****> for hans behandling af <****> den 3. oktober 2002 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere lægerne på kirurgisk afdeling og intensiv afdeling, <****>, for deres behandling af <****> i perioden fra den 3. til den 16. oktober 2002, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 3. oktober 2002 fik foretaget en operation med fjernelse af et stykke af den sidste s-formede del af tyktarmen, idet man ved røntgenundersøgelse den 19. september 2002 havde påvist forsnævring af tarmen, som gav mistanke om kræft. Operationen blev foretaget på kirurgisk afdeling, , af speciallæge i kirurgi . Operationsforløbet er beskrevet som ukompliceret, og man fandt ikke behov for at give antibiotika. Undersøgelse af det fjernede tarmstykke viste senere, at forsnævringen skyldtes en betændelsestilstand.

I det første døgn efter operationen var påvirket af smerter og kvalme, men efter at have fået udtømt godt en liter væske fra mavesækken ved hjælp af en sonde var tilstanden bedret noget. Der var naturlige tarmlyde i løbet af den 4. oktober 2002. Der var let temperaturforhøjelse, og der blev påbegyndt behandling med 2 slags antibiotika (pentrexyl og metronidazol).

var meget påvirket af den stærke smertestillende medicin, der blev givet (Vilan, et morfinpræparat), og var derfor vanskelig at vurdere smertemæssigt af lægen fra anæstesiafdelingen, der var tilkaldt med henblik på smertebehandling. Der var anlagt kateter til epidural smertebehandling med pumpe.

Den 5. oktober 2002 blev det beskrevet, at var fint smertedækket og havde været mobiliseret, dog var der senere på dagen behov for yderligere smertemedicin.

Den 6. oktober 2002 var der fortsat ikke tarmfunktion, men den 7. oktober 2002 blev det beskrevet, at tarmfunktionen så småt var ved at komme i gang, idet der havde været afgang af luft. Såret var rødt med let fortykkelse, men uden siven af væske. Der blev den 7. oktober 2002 (formentlig ved aftenstuegang) beskrevet konstante smerter, og da pumpen til smertebehandlingen ikke virkede, blev der ordineret såvel morfinpræparat (vilan) som beroligende, sløvende medicin (alopam) efter behov. Maven blev beskrevet som let udspilet med diffus ømhed men med livlige tarmlyde.

Den 8. oktober 2002 var der igen blevet lagt sonde i mavesækken på grund af kvalme. Kl. 9.30 beskrev overlæge , at der var tydelig rødme af såret, og der blev derfor fjernet nogle clips fra såret. Der var let siven af pus. Kl. 10 samme dag fik kulderystelser og temperaturstigning til 38,6 grader, og der blev kl. 12 foretaget spaltning af cirka 3 cm i længden og 2,5 cm i dybden af såret, hvor clipsene var fjernet. Blodprøver viste tegn på betændelsestilstand, og der blev givet anden antibiotisk behandling (gentamycin).

Den 9. oktober 2002 beskrev overlæge , at såret var pænt og rent, og at der ikke kom så meget væske i mavesonden længere. Man ophørte med antibiotika. Temperaturen havde været normal siden den 8. oktober 2002 om aftenen.

Den 10. oktober 2002 blev mavesonden fjernet.

Den 11. oktober 2002 var ifølge journalen ved godt mod, og maven var i gang. Man talte om udskrivelse den 16. oktober 2002. Kl. 14.30 følte imidlertid et smæld fra såret. Læge tilså såret og fandt lidt blødning fra sårdefekten. Hun fik mistanke om, at der kunne være en bristning dybere og konfererede med sin bagvagt, læge , som tilså kl. 15. Der var da ikke mistanke om bristning i dybere lag.

Den 12. oktober 2002 kl. 15.30 følte atter et smæld efter hoste, og man fandt syningen i dybere lag bristet, så tarmen var synlig, hvorfor 1. reservelæge foretog operation. Ved operationen fandt man overraskende en pusansamling (byld) dannet ved det sted, hvor tarmen var blevet syet sammen efter fjernelse af tarmstykket. Man fandt utæthed i næsten hele området, hvor der var foretaget sammensyning, samt påvirkning af tyndtarmen, som havde været med til at danne pusafgrænsningen. Der var ikke hul på tyndtarmen, og der var ikke afføring i bughulen. Man fandt dødt væv på de nederste tre cm af den s-formede del af tyktarmen, hvor der var fjernet tarmstykke. Dette blev fjernet, og der blev anlagt en åbning til huden (stomi). Operationen var teknisk vanskelig på grund af meget fedtvæv inde i maven. Man måtte fjerne et stort stykke af tarmen (15 cm). Overlæge deltog i den sidste del af operationen. Der blev under operationen påbegyndt behandling med antibiotika (tazocin og metronidazol).

Fra den 13. oktober 2002 udviklede s tilstand sig meget kritisk med påvirkning af kredsløbet, vejrtrækningen og senere nyrerne. blev overført til intensiv afdeling, hvor man behandlede med respirator, væskeindgift, kredsløbsunderstøttelse i øvrigt og antibiotika

Den 15. oktober 2002 var der ingen forbedring i s tilstand, og hans urinproduktion var ophørt. Man besluttede derfor at udføre operation for at lette trykket i maven og dermed påvirkningen af nyrerne. Man fandt hævelse af tarmene og nyrerne og en del klar væske i bughulen, men ingen tegn på dødt væv, betændelse, knæk på tarmen eller synlig beskadigelse af nyrerne. Maven blev lukket med såkaldt lynlås for at aflaste trykket.

Da man fandt indikation for dialyse, planlagde man overflytning til den følgende dag på grund af pladsmangel samme dag. Transporten forgik med ledsagelse af sygeplejerske og anæstesilæge uden problemer. Ved ankomsten til svigtede monitoreringsapparaturet på grund af manglende strømforsyning. var uden ilttilførsel i maksimalt to minutter.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At lægen ikke gennemførte tarmoperationen korrekt den 3. oktober 2002.

Det er herved anført, at efterfølgende fik hallucinationer, havde høj og svingende temperatur og var meget træt. Det er videre anført, at det senere viste sig, at sammensyningen af tarmen ikke havde været tæt, hvilket havde medført, at afføring var kommet ud i bughulen, og at derfor havde fået blodforgiftning.

2. At ikke blev undersøgt og behandlet tilstrækkeligt efter tarmoperationen den 3. oktober 2002

Det er herved anført, at efter tarmoperationen fik hallucinationer, havde høj og svingende temperatur og var meget træt. Det er videre anført, at det senere viste sig, at sammensyningen af tarmen ikke havde været tæt, hvilket havde medført, at afføring var kommet ud i bughulen, og at derfor havde fået blodforgiftning. Det er desuden anført, at efterfølgende var i en meget kritisk tilstand, og at han er meget mærket både fysisk og psykisk efter forløbet.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Speciallæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 i forbindelse med sin operation af den 3. oktober 2002 på kirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 3. oktober 2002, at ved operationen fik fjernet et forsnævret stykke af tyktarmen med efterfølgende sammensyning af de to tarmender (sigmoideum resektion) med såkaldt 1-lags Dovos suturteknik. Sammensyningen skete i levende væv og blev foretaget uden stramning. Bugvæggen blev også lukket efter afdelingens vanlige procedure (2 PDS 0 loop suturer knyttet til hinanden i midten af såret). Man fandt ikke behov for at give antibiotika.

Klager har ved brev af 23. marts 2005 anført, at der ikke forud for operationen var givet Klyxmol, for at udtømme s tarme.

Nævnet kan oplyse, at det ikke har nogen betydning om tarmen er udtømt forud for fjernelse af et stykke af tyktarmen som i s tilfælde.

Det er nævnets vurdering, på baggrund af operationsbeskrivelsen i journalen, at operationen blev udført efter gældende principper.

Nævnet kan oplyse, at det er velkendt, at der kan opstå en defekt (lækage) svarende til sammensyningen (anastomosen) af 2 tarmender. Ved fjernelse af et stykke af tyktarmen er risikoen for dette ca. 3-5%. Defekten på sammensyningen opstår i reglen 3-7 dage efter operationen og kan resultere enten i bughindebetændelse (peritonitis) eller dannelse af en byld (absces). Symptomerne på dette vil være feber, stigende infektionstal (blodprøver: leukocyttal og C-reaktivt protein), smerter og eventuelt ophør af tarmfunktion. Diagnosen kan være vanskelig at stille, fordi de fleste patienter efter en tarmoperation har smerter, og fordi tarmfunktionen altid ophører en kortere eller længere periode efter operationen.

Nævnet finder på denne baggrund, at speciallæge har handlet i overensstemmelse med almindeligt anerkendt faglig standard ved sin operation af den 3. oktober 2002 på kirurgisk afdeling, ,

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Afdelingslæge , anæstesiologisk afdeling, , har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 16. oktober 2002 i forbindelse med transporten af ham til .

Lægerne på kirurgisk afdeling og intensiv afdeling, , har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved deres undersøgelse og behandling af i perioden fra den 3. til den 16. oktober 2002.

Begrundelse

Det fremgår af sagen, at fik det gradvist bedre i perioden fra første operation den 3. oktober 2002 til anden operation den 12. oktober 2002. Den feber, der var til stede de første dage, forsvandt, og der var begyndende tarmfunktion. Desuden viste blodprøverne, at infektionstallene var konstant faldende.

Nævnet kan som ovenfor oplyse, at en defekt på en tarmsammensyning typisk vil vise sig 3-7 dage efter operationen.

Det er nævnets vurdering, at lægerne på denne baggrund ikke havde grundlag for at mistænke, at der skulle være komplikationer omkring tarmsammensyningen.

Nævnet finder på denne baggrund, at lægerne på kirurgisk afdeling, , handlede i overensstemmelse med almindeligt anerkendt faglig standard ved deres observation og behandling af under dennes indlæggelse på afdelingen i perioden fra den 3. til den 13. oktober 2002.

For så vidt angår smertebehandlingen, fremgår det af journalen, at blev behandlet med epiduralkateter i dagene umiddelbart efter operationen.



Nævnet kan oplyse, at dette er en standardbehandling ved denne type af operationer. Nævnet kan videre oplyse, at indgiften af lokalbedøvelse og morfinlignende præparat (opioid) er i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen i forbindelse med multiorgansvigt.

Det fremgår af journalen, at under sin indlæggelse på intensiv afdeling i perioden fra den 13. til den 16. oktober 2002 blev fulgt nøje, og at han på grund af multiorgansvigt blev behandlet med kredsløbsunderstøttende midler, rigelig væske, antibiotisk medicin og respirator.

Nævnet kan bemærke, at det fremgår af sagen, at under indlæggelsen fik rigelige væskemængder og medicin, hvilket medførte, at han tog mange kilo på.

Nævnet kan oplyse, at det hører med i den fysiologiske påvirkning af en patient med dette sygdomsbillede, at der kommer væskeophobning og derved en vægtstigning.

Det er nævnets vurdering, at denne monitorering og observation af var tilstrækkelig og relevant.

Det fremgår af journalen den 15. oktober 2002, at man stilede mod overflytning af til med henblik på dialysebehandling, men at denne overflytning først kunne ske den følgende dag på grund af pladsmangel på .

Nævnet kan oplyse, at der ved bughindebetændelse er en betydelig risiko for multiorgansvigt, og dette gælder i særlig grad, når bughindebetændelsen opstår efter tarmkirurgi og vanskelig reoperation.

Nævnet kan videre oplyse, at et forøget tryk i bughulen (compartment syndrom) kan forværre tilbøjeligheden til organsvigt, når trykket overstiger 20 mmHg, og hvis dette sker anbefales åbning af bughulen til aflastning af trykket.

Det er nævnets vurdering, at en tidligere overflytning til ikke ville kunne have forhindret multiorgansvigt. Man var således opmærksom på den mulige betydning af forøget tryk i bughulen (målt som blæretryk), og da man den 15. oktober 2002 kunne konstatere, at blæretrykket var steget til 20 mmHg, valgte man at åbne ind til bughulen og indsy kunststof (mesh), således at trykket kunne aflastes.

Det er videre nævnets vurdering, at håndteringen af det forhøjede blæretryk med åbning ind til bughulen og indsyning af kunststof var på højde med, hvad man ville have foretaget sig på et .

Nævnet finder på denne baggrund, at lægerne på intensiv afdeling og kirurgisk afdeling, , handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved deres smertebehandling af i perioden efter operationen den 3. oktober 2002 samt ved deres observation og behandling af under hans indlæggelse på afdelingen i perioden fra den 13. til den 16. oktober 2002.



Det fremgår af incidensskema fra den 16. oktober 2002, at der i forbindelse med transporten af til opstod problemer under den interne transport på , hvor anæstesirespiratoren svigter på grund af manglende driftstryk, og at dette blev opdaget efter 1-2 minutter.

Det er nævnets vurdering, at anæstesirespiratorens svigt umiddelbart burde have været opdaget af afdelingslæge , som var den anæstesilæge, der havde ansvaret for transporten, og ikke først, da s hud blev blålig (cyanotisk).

Det fremgår af afdelingslæge s udtalelse af 6. februar 2004, at han ved ankomsten til stuen opdagede, at anæstesirespiratoren ikke kørte, og at s hud var blevet blålig. Der blev herefter iværksat behandling i form af tilførsel af 100 % ilt, og blev behandlet med Cordarone. rettede sig umiddelbart på denne behandling.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at der er grund til at antage, at den kortvarige periode hvor var uden ilt ikke har haft betydning for hans følger efter den langvarige indlæggelse og behandling på sygehuset.

Nævnet finder samlet på baggrund af ovenstående, at afdelingslæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke den 16. oktober 2002 at have observeret tilstrækkeligt under den sidste del af transporten fra ambulancen til aflevering på .