Klage over brud på tavshedspligten, herunder journalføring af samtykke til en sygeplejerskes videregivelse af fortrolige oplysninger

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A, medicinsk afdeling, <****>, i forbindelse med journalføring af videregivelse af fortrolige oplysninger om <****> den 16. januar 2004 til lungemedicinsk afdeling, <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 25.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske A, medicinsk afdeling, <****>, i forbindelse med videregivelse af fortrolige oplysninger om <****> den 16. januar 2004 til lungemedicinsk afdeling, <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 24, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involveret i behandling af <****> i perioden fra den 6. oktober 2003 til den 19. januar 2004 på medicinsk, kardiologisk og lungemedicinsk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

blev set første gang i daghospitalet, medicinsk afdeling, , den 6. oktober 2003, hvor hun blandt andet oplyste, at hun gennem de seneste tre måneder havde følt sig syg med smerter i toppen af bugvæggen eller nedadtil i brystkassen. 1. reservelæge B foretog en objektiv undersøgelse, og ordinerede på den baggrund en lang række supplerende undersøgelser, såvel blodprøver som afførings-og urinprøver, fornyet røntgen af lunger, elektrocardiogram, ultralydsundersøgelse af bughulen og kikkertundersøgelse af tyktarmen. Endelig henviste hun til undersøgelse på hjerteafdelingen (kardiologisk ambulatorium).

Ved undersøgelse den 7. oktober 2003 konstaterede overlæge C udtalte myoser (muskelsmerter) i musklerne mellem ribbenene og brystmusklen. Udover undersøgelsen på sygehuset havde i andet regi fået bestilt kikkertundersøgelse af mavesækken og hos speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme var hun blevet sat i behandling med antibiotika, idet hun følte svært ubehag fra tunge og hals.

Den 22. oktober 2003 oplyste , at symptomerne var forværrede uden at hun nærmere kunne redegøre herfor. Læge D fandt ikke umiddelbare holdepunkter for fysisk forværring af generne, og hun konstaterede, at samtlige undersøgelse havde vist normale forhold. Samlet fandt lægen, at der kunne være behov for psykiatrisk undersøgelse. Dette ønskede imidlertid ikke foretaget. Efter aftale med overlæge C skulle der yderligere foretages kikkertundersøgelse af en del af tyktarmen samt røntgenundersøgelse af tyktarmen.

I forbindelse med udredningsprogrammet søgte 1. reservelæge E at gennemføre en kikkertundersøgelse af tyktarmen den 5. november 2003. Undersøgelsen måtte imidlertid opgives, da klagede over voldsomme smerter og ikke ønskede undersøgelsen gennemført. Det lykkedes 1. reservelægen at gennemføre undersøgelsen til 15 cm op i tarmen, hvor der var normale forhold.

Den 16. november 2003 blev indlagt akut i medicinsk afdeling, , under diagnosen hoste af ukendt grund med oplysning om, at der havde været tiltagende forværring gennem 1½ måned. Udover hosten oplyste hun at have tiltagende gener fra mave-tarmkanalen samt nattesved og vægttab. 1. reservelæge B undersøgte den 17. november 2003, og ordinerede en række supplerende undersøgelser samt tilsyn fra lungemedicinsk afdeling. Dette tilsyn blev gennemført samme dag, hvor der blev ordineret specielle lungemedicinske undersøgelser. blev udskrevet den 18. november 2003 til fortsat undersøgelse i daghospital. Ved udskrivelsen havde en samtale med overlæge H, som resumerede de hidtidige resultater af undersøgelserne.

Den 19. november 2003 blev set i daghospitalet af overlæge F, som da s symptomer på dette tidspunkt mest var relateret til luftvejene, afsluttede undersøgelsesforløbet i medicinsk afdeling.

Den 1. december 2003 blev på ny indlagt akut i medicinsk afdeling nu under diagnosen observation for lungekræft. Reservelæge G gennemførte en række undersøgelser, herunder gynækologisk undersøgelse, idet også havde klaget over blødning fra skeden. Da en kikkertundersøgelse af mavesækken ikke kunne gennemføres, ordinerede læge D en såkaldt pusteundersøgelse for helicobakter. Efter aftale med overlæge H ordinerede reservelæge G desuden ultralydsundersøgelse af halsen og røntgenundersøgelse af lungerne.

Den 2. december 2003 blev undersøgt af overlæge I, lungemedicinsk afdeling, . klagede da mindre over luftvejsgener, men til gengæld over voldsomt ondt i maven. Overlægen fandt ingen mistanke om lungesygdom, ej heller om tuberkulose, hvorfor han fandt yderligere undersøgelse i lungemedicinsk regi unødvendigt.

Den 16. december 2003 oplyste s praktiserende læge, at for egen regning havde fået foretaget ultralydsscanning, hvorved der var opstået mistanke om kronisk bugspytkirtelbetændelse.

Den 17. december 2003 så overlæge F, medicinsk afdeling i ambulatoriet. oplyste da, at hun var overbevist om, at hun have tuberkulose. På grund af den rejste mistanke om bugspytkirtellidelse ordinerede overlægen CT-scanning af bughulen samt forskellige blodprøver.

Den 25. december 2003 aflæste overlæge H resultatet af en Mantoux-prøve, der viste et udslag på 18-19 mm. Overlægen konkluderede på dette grundlag, at der ikke var tegn på aktiv tuberkulose.

Den 5. januar 2004 var til samtale med overlæge F i medicinsk afdeling. var da meget utilfreds med, at lungemedicinerne havde afvist, at hun led af tuberkulose. klagede fortsat over mange, uspecifikke symptomer fra kroppen samt pludselige temperatursvingninger. Overlægen forklarede som tidligere, at en positiv Mantoux kun kan tillægges begrænset værdi og ikke i sig selv er tegn på tuberkulose.

Den 16. januar 2004 faxede sygeplejerske A medicinsk afdeling, , en kopi af s journal over til lungemedicinsk afdeling, , efter anmodning fra denne afdeling. Ved anmodningen var det blevet oplyst, at havde givet samtykke til videregivelse af journalen.

Den 19. januar 2004 var til en afsluttende samtale med overlæge F, medicinsk afdeling efter at der forelå svar på de seneste undersøgelser, der heller ikke gav nogen forklaring på s tilstand. ønskede ført til journalen, at hun havde temperatursvingninger af minutters varighed og at både hendes ægtefælle og hendes hunde havde lignende symptomer.

Det er ikke lykkedes ved de mange undersøgelser på i perioden fra oktober 2003 til januar 2004 at finde tegn på fysisk sygdom.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At lægerne ikke foretog korrekt behandling af i perioden fra den 6. oktober 2003 til den 19. januar 2004 på daghospitalet, .

Det er herved anført, at lægerne ikke foretog korrekt behandling af , idet de på baggrund af undersøgelser af hende burde have diagnosticeret, at hun havde tuberkulose.

2. At lægen ikke foretog korrekt behandling af den 25. december 2003 på lungemedicinsk afdeling, .

Det er anført, at lægen ikke foretog korrekt behandling af , idet han på baggrund af tuberkuloseprøve (Mantoux) burde have diagnosticeret, at hun havde tuberkulose.

3. at en læge på daghospitalet, , den 16. januar 2004 uden s samtykke og under tilsidesættelse af sin tavshedspligt har videregivet fortrolige oplysninger om hende til lungemedicinsk afdeling, .

Det er anført, at lægen videregav oplysninger om s behandling på medicinsk afdeling til lungemedicinsk afdeling.

Nævnets afgørelse af 1. og 2. klagepunkt:

De læger, der var involveret i behandling af i perioden fra den 6. oktober 2003 til den 19. januar 2004 medicinsk afdeling, kardiologisk afdeling og lungemedicinsk afdeling, , har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse:

Den 6. oktober 2003 blev ifølge journalen undersøgt på grund af mavesmerter, trykken i brystet, uro i kroppen, madlede, åndenød, træthed og et vægttab angivet til 6 -7 kg. 1. reservelæge B fandt ved klinisk undersøgelse af blandt andet mave og lunger i alt væsentligt normale forhold. 1. reservelægen bestilte en række undersøgelser med henblik på såvel mavetarmsygdom som hjertesygdom. Det drejede sig om ultralydsundersøgelse af abdomen, kikkertundersøgelse af tyktarmen, røntgenundersøgelse af lunger og hjerte samt arbejds-EKG.

Den 7. oktober 2003 blev undersøgt af overlæge C, som var enig i det lagte undersøgelsesprogram. Han bestilte desuden kardiologisk tilsyn.

Det kardiologiske tilsyn blev ifølge journalen foretaget den 17. oktober 2003 samtidig med, at der blev foretaget arbejds-EKG. Konklusionen var, at der ikke blev fundet tegn på åreforkalkning af hjertets kranspulsårer (iskæmisk hjertesygdom).

Det fremgår dernæst af journalen, at den 22. oktober 2003 henvendte sig akut i dagafsnittet på medicinsk afdeling på grund af utilpashed med knugen opadtil i bughulen, afføringsændringer, vægttab, søvnbesvær og åndenød. Reservelæge D gennemgik de hidtil foretagne undersøgelser, som havde vist normale blodprøver, normale afføringsundersøgelser, normal røntgenundersøgelse af lungerne (den 16. oktober 2003), normal ultralydsundersøgelse af bughulen (den 16. oktober 2003) og normal kardiologisk vurdering (den 17. oktober 2003). En planlagt kikkertundersøgelse af mavesækken hos praktiserende speciallæge havde ikke kunnet gennemføres og en ligeledes planlagt kikkertundersøgelse af tyktarmen måtte opgives på grund af gener i forbindelse med udrensningen. I stedet bestilte reservelægen en kikkertundersøgelse af den nederste del af tyktarmen suppleret med en røntgenundersøgelse af tyktarmen.

Den 31. oktober 2003 henvendte sig igen ifølge journalen akut på grund af tiltagende utilpashed med anfaldsvis rysten i hele kroppen. Reservelæge D tilbød henvisning til psykiatrisk skadestue, men det ønskede ikke. Hun havde ved det forrige besøg den 22. oktober 2003 accepteret tilbud om ambulant psykiatrisk vurdering, men det viste sig, at henvisning til dette skulle ske via hendes praktiserende læge. Reservelægen fandt endvidere ikke grund til at indlægge , men orienterede hende om, at hun kunne henvende sig til egen læge eller i skadestuen ved udtalt forværring af symptomerne.

Den 5. november 2003 mødte til planlagt kikkertundersøgelse af den nederste del af tyktarmen, hvilken undersøgelse blev foretaget af 1. reservelæge E. Undersøgelsen kunne ikke gennemføres fuldstændigt på grund af smerter. 1. reservelægen fandt den sete del af tarmen normal. I sådanne situationer vil man som supplerende undersøgelse sædvanligvis foretage en røntgenundersøgelse af tyktarmen, hvilket allerede var planlagt.

Den 13. november 2003 viste røntgenundersøgelse af tyktarmen et par udposninger (divertikler), men ellers normale forhold.

Nævnet kan oplyse, at udposninger er almindeligt forekommende og sjældent symptomgivende. De kan give anledning til betændelse.

Det er nævnets opfattelse, at udposningerne i s tilfælde ikke havde givet anledning til betændelse, idet ikke havde feber eller påvirkede blodprøver, hvorfor det var relevant, at 1. reservelæge E ikke behandlede for en betændelsestilstand.

Det fremgår videre af journalen den 16. november 2003, at blev indlagt på grund af vedvarende hoste ledsaget af sekret fra luftvejene. Der blev den 17. november 2003 foretaget fornyet røntgenundersøgelse af lungerne, som fortsat var normal. Ved røntgenundersøgelse af bihulerne den 18. november 2003 fandt man ifølge journalen diskrete tegn på betændelse i begge kæbehuler.

blev under indlæggelsen ifølge journalen den 17. november 2003 tilset af en læge, lungemedicinsk afdeling, som blandt andet mistænkte kronisk bihulebetændelse og astma og som ordinerede kontrolundersøgelse hos lungemedicinerne 4 uger senere. fik recept på penicillin for bihulebetændelse og blev udskrevet fra medicinsk afdeling den 18. november 2003 af overlæge H til samtale i dagafsnittet den følgende dag. Den 19. november 2003 havde en samtale med overlæge F, som ifølge journalen afsluttede hende fra dagafsnittet, idet hovedsymptomet på dette tidspunkt var hoste, og der var aftalt kontrol i lungemedicinsk afdeling.

Den 1. december 2003 blev ifølge journalen indlagt akut af egen læge på mistanke om lungekræft. Hun klagede over forsat hoste med opspyt af hvidligt-grønligt sekret. Reservelæge G fandt normale forhold ved den kliniske undersøgelse og hun ordinerede røntgenundersøgelse af lungerne, som blev foretaget den 2. december 2003 og som ifølge journalen viste normale forhold.

Samme dag blev undersøgt i lungemedicinsk afdeling af overlæge I, der vurderede, at der ikke var tegn på lungelidelse, herunder tuberkulose på baggrund af de i alt 3 normale røntgenundersøgelser af lungerne og de normale blodprøver.

Den 16. december 2003 blev ifølge journalen genhenvist til medicinsk afdeling af egen læge, idet en ultralydsundersøgelse, som havde fået foretaget på eget initiativ havde vist forkalkninger i bugspytkirtlen, hvilket rejste mistanke om kronisk bugspytkirtelbetændelse.

D 17. december 2003 havde en samtale med overlæge F, som ifølge journalen ordinerede en CT-scanning af bughulen. CT-scanningen af bughulen blev ifølge journalen foretaget den 14. januar 2004 og viste ikke tegn på bugspytkirtelbetændelse.

Nævnet kan i en forbindelse oplyse, at en CT-scanning af bughulen med større sikkerhed end en ultralydsundersøgelse kan afgøre, om der foreligger betændelsesforandr i bugspytkirtlen.

Den 19. december 2003 kontaktede telefonisk medicinsk afdeling med henblik på undersøgelse for tuberkulose, og hun fik den 22. december 2003 sat en Mantoux-test.

Den 23. december 2003 mødte op akut på medicinsk afdeling på grund af grønligt sekret fra luftvejene. Ved den kliniske undersøgelse fandt man tegn på muskelinfiltrationer i ribbensmusklerne på højre side og der var normal lytteundersøgelse af lungerne.

Det fremgår videre af journalen den 25. december 2003, at overlæge H aflæste Mantoux-testen og han fandt en diameter på 18 – 19 millimeter, og at han på den baggrund diagnosticerede, at s symptomer ikke kunne skyldes aktiv tuberkulose.

Nævnet kan oplyse, at en Mantoux-test især anvendes til påvisning af, hvorvidt en tidligere vaccination mod tuberkulose fortsat er virksom. Mantoux-testen opfattes som positiv, såfremt den cirkelformede røde plet i huden får en diameter > 8-10 mm.

I s tilfælde registrerede overlæge H en diameter på 18-19 mm, hvilket altså er en positiv test. Det er nævnets opfattelse, at det var relevant, at overlægen vurderede, at dette ikke var udtryk for aktiv tuberkulose. Dette skyldes, at såfremt personen tidligere er vaccineret mod tuberkulose vil Mantoux-testen kunne være positiv i en meget lang årrække. Tuberkulosediagnosen baseres på røntgenundersøgelse af lungerne samt mikroskopi og dyrkning af sekret fra lungerne. Disse undersøgelser var foretaget og der var ikke fundet tegn på lunge-tuberkulose. Nævnet kan tilføje, at var bange for at have tuberkulose i forskellige organer, hvilket imidlertid også må anses for udelukket på baggrund af blandt andet scanningsundersøgelserne og diverse blodprøver.

Den 5. januar 2004 havde ifølge journalen en samtale med overlæge F, som informerede om, at der ikke var fundet tegn på tuberkulose i lungerne eller andet steds i kroppen. Ved en samtale den 19. januar 2004 informerede overlæg F ifølge journalen om, at CT-scanning af bughulen den 14. januar 2004 havde vist normale forhold, idet de i beskrivelsen anførte små cyster var uden betydning, således at mistanken om bugspytkirtelbetændelse hermed var afkræftet.

Sammenfattende må det konstateres, at s symptomer var relativt uspecifikke, men kunne være tegn på sygdom indenfor flere organsystemer. Det er på det foreliggende grundlag nævnets opfattelse, at blev grundigt udredt med henblik på sygdom i mavetarm-kanal, hjerte og lunger. Man nåede ikke frem til nogen diagnose bortset fra let kronisk bihulebetændelse og infiltrationer i ribbensmuskulaturen, hvilket ikke er noget særsyn. En del patienter udredes nemlig for tilsvarende symptomer uden at man kan stille en præcis (snæver) diagnose.

Nævnet finder på det grundlag, at de læger, der var involveret i behandling af i perioden fra den 6. oktober 2003 til den 19. januar 2004 på medicinsk afdeling, kardiologisk afdeling og lungemedicinsk afdeling, X har behandlet hende i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Sygeplejerske A, medicinsk afdeling, , har overtrådt lov om patienters retsstilling § 25 i forbindelse med journalføring af videregivelse af fortrolige oplysninger om den 16. januar 2004 til lungemedicinsk afdeling, .

Sygeplejerske A, medicinsk afdeling, , har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 24, stk. 1 i forbindelse med videregivelse af fortrolige oplysninger om den 16. januar 2004 til lungemedicinsk afdeling, .

Begrundelse

Patientklagenævnet kan oplyse, at det følger af § 23 i lov om patienters retsstilling, at en sygeplejerske skal iagttage tavshed om, hvad hun under udøvelsen af sit erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. En sygeplejerske kan dog i henhold til § 24, stk. 1. videregive oplysninger til andre sundhedspersoner, der skal behandle patienten, når patienten har givet sit samtykke hertil. Samtykket kan være mundtligt og det kan i henhold til § 25 afgives til den sundhedsperson, der videregiver oplysningerne eller til den sundhedsperson, der modtager oplysningerne. Samtykket skal ifølge vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. pkt. 8 indføres i patientjournalen af den sundhedsperson, der videregiver de pågældende oplysninger.

Det fremgår af journalen fra medicinsk afdeling, , at sygeplejerske A den 16. januar 2004 faxede kopi af s journal til lungemedicinsk afdeling, .

Ifølge udtalelse fra sygeplejerske A faxede hun journalkopien til lungemedicinsk afdeling, , efter anmodning fra en unavngiven sygeplejerske, som oplyste, at havde givet samtykke til, at journalkopien kunne indhentes.

Ifølge udtalelse fra en overlæge på lungemedicinsk afdeling, , er det ikke muligt at identificere, hvem der indhentede journalkopien og hvem der oplyste til sygeplejerske A, at havde givet samtykke til, at journalkopien kunne videregives.

Nævnet har således ikke mulighed for nærmere at få belyst, hvorvidt sygeplejerske A blev oplyst om, at havde givet samtykke til overfor lungemedicinsk afdeling, , at hun kunne videregive journalkopien.

Der foreligger således på det foreliggende grundlag modstridende oplysninger fra og sygeplejerske A om, hvorvidt havde givet samtykke til, at hendes journalkopi kunne videregives fra medicinsk afdeling, . Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at ikke havde givet samtykke til, at kopi af hendes journal blev videregivet til lungemedicinsk afdeling, , af sygeplejerske A.

Patientklagenævnet finder det herefter ikke tilstrækkeligt godtgjort, at sygeplejerske A har overtrådt lov om patienters retsstilling § 24, stk. 1.

Patientklagenævnet finder imidlertid, at sygeplejerske A har overtrådt lov om patienters retsstilling § 25, idet hun ikke den 16. januar 2004 har journalført oplysningen om, at overfor lungemedicinsk afdeling, , havde givet samtykke til, at hun kunne videregive de pågældende journaloplysninger.