Klage over operation af nedhængende øjenlåg og utilstrækkelig måling af trykket i øjnene

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge <****> i øjensygdomme for hendes journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 20. januar til den 30. marts 2004 i sin klinik, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Det skal desuden indskærpes overfor speciallæge <****> i øjensygdomme at udvise større omhu ved sin fremtidige journalføring.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i øjensygdomme <****> for hendes behandling af <****> i perioden fra den 20. januar til den 30. marts 2004 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 20. januar 2004 blev akut tilset af speciallæge i øjensygdomme på grund af øjenbetændelse. Han så ved henvendelsen kun lys uden farvesans, men kunne se bevægelser på fjernsyn. havde glasøje på højre side.

Speciallæge fandt, at trykket i s venstre øje var normalt ved at føle efter med fingrene (palpatorisk undersøgelse). Hun fandt også, at havde infektion og udtalt indadvendt venstre øjenlåg. Der blev ordineret antibiotika og aftalt operation for det indadvendte øjenlåg den 27. januar 2004.

Den 27. januar 2004 blev operationen foretaget.

Den 6. februar fandt speciallæge , at operationsresultatet var flot.

Den 9. marts 2004 fandt speciallæge , at havde fået recidiv med hensyn til sit indadvendte venstre nedre øjenlåg, og han blev tilrådet behandling med plaster og kloramfenikol øjensalve. Samtidig blev nogle øjenvipper fra det indadvendte øjenlåg fjernet.

Den 30. marts 2004 blev atter set af speciallæge , som konstaterede, at plasterbehandlingen var blevet fulgt som anbefalet. Speciallæge målte også trykket i s venstre øje med et apparat (applanatorisk) og fandt, at det var normalt.

Ved en senere rejse til udlandet blev undersøgt af en øjenlæge, som fandt et så forhøjet tryk i venstre øje, at han måtte anbefale operation. Den blev udført den 10. maj 2004.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke blev korrekt undersøgt og behandlet.

Det er herved anført, at speciallæge ikke foretog en korrekt operation for et indadvendt øjenlåg. Indgrebet havde ingen effekt, og blev alene tilrådet at gå med plaster et stykke tid med henblik på, at øjenlåget måske ville vende sig. Ved flere undersøgelser fandt øjenlægen desuden ikke grundlag for at måle trykket i venstre øje. Hun målte kun en gang overfladisk trykket med hånden. Ved senere undersøgelser i udlandet konstaterede man, at øjentrykket var to gange over det normale. Det er anført, at fik at vide, at han skulle opereres inden 3 måneder, da han ellers ville blive blind på venstre øje.

Nævnets afgørelse af klagen

Speciallæge i øjensygdomme har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af behandling af i perioden fra den 20. januar til den 30. marts 2004 i sin klinik.

Det skal desuden indskærpes overfor speciallæge i øjensygdomme at udvise større omhu ved sin fremtidige journalføring.

Speciallæge i øjensygdomme har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 20. januar til den 30. marts 2004 i sin klinik.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 20. januar 2004, at oplyste at have protese ("glasøje") i højre øjenhule. Speciallæge noterede i forbindelse med henvendelsen, at synsstyrken var 1,0 på venstre øje, men at synet var sløret, og at der aktuelt var infektion og udtalt indadvendt øjenlåg (entropion). havde i 5 år anvendt plaster og konsulteret en øjenlæge i . Øjentrykket blev målt palpatorisk og fundet normalt. Der blev herefter aftalt operation af det indadvendte øjenlåg.

Ifølge klagen kunne med sit sidste venstre øje kun se lys uden farvesans og kunne kun se bevægelser på fjernsyn forud for sin første henvendelse til speciallæge i øjensygdomme den 20. januar 2004.

I partshøringssvar af den 31. august 2005 har speciallæge oplyst, at det venstre øje var blevet fjernet som følge af et traume.

Nævnet har ud fra ovenstående lagt til grund, at speciallæge ved optagelsen af sygehistorien ikke noterede, hvad årsagen til glasøjet i højre øjenhule var, og hvad årsagen til den første henvendelse var.

Speciallæge i øjensygdomme har anført i sin første udtalelse til sagen, at henvendte sig akut på grund af øjenbetændelse i venstre øje, og at indtil da havde gået hos en øjenlæge i i 5 år.

Nævnet har herefter lagt til grund, at der således havde været tale om regelmæssige besøg hos øjenlægen i , og at derfor led eller havde lidt af en kronisk øjenlidelse. Denne nævnte angiveligt ikke spontant over for speciallæge i øjensygdomme .

Nævnet kan i den sammenhæng oplyse, at det kan blive nødvendigt at fjerne et øje på grund af alvorlig øjensygdom. Der findes i den forbindelse en række alvorlige øjensygdomme, blandt andet grøn stær (glaukom), diabetisk nethindesygdom og blodprop i synsnerven (centralvenetrombose), hvor også det andet øjet hyppigt angribes.

Speciallæge i øjensygdomme har anført i sin udtalelse til sagen, at hun ved første konsultation afstod fra at måle s øjentryk med et særligt trykmålingsapparat (applanatorisk måling), da der var infektion i øjet.

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig anerkendt faglig fremgangsmåde, at en førstegangskonsultation hos speciallæge i øjensygdomme, foruden måling af synsstyrke, undersøgelse af øjets forreste afsnit i spaltelampemikroskop samt indblik til øjenbaggrunden (synsnerve og nethinde) ved oftalmoskopi, omfatter måling af øjentrykket (tensionsmåling, almindeligvis forkortet: "tens.").

Nævnet kan videre oplyse, at hvor særlige forhold taler herfor, blandt andet hornhindebetændelse, kan øjenlægen dog indskrænke sig til at bedømme øjentrykket ved at føle på det lukkede øje med sine to pegefingre (palpatorisk trykmåling, forkortet "tens. palp. "), men selv den mest erfarne kan derved højst skønne trykket i intervaller på 10-15 mmHg (kviksølvsøjle), og man kan således ikke med sikkerhed udelukke en let, men for øjet skadelig trykstigning på f. eks. 5 mmHg over den øvre grænse for normalområdet. Ved en følgende konsultation bør man derfor gentage sin trykmåling ved såkaldt applanation, hvorved øjentrykket med et apparat, der presser mod hornhinden, måles med en nøjagtighed +/- mmHg). Ved mistanke om hornhindebetændelse bør man dog under alle omstændigheder afstå fra at berøre hornhinden med applanationstrykmåleren.

Nævnet skal herunder bemærke, at s oplysning om kun at kunne skelne grovere bevægelser og ikke at kunne skelne farver op til den 20. januar 2004 kunne være betinget af en uklar hornhinde som følge af betændelse. Hornhinden kunne imidlertid også have været uklar på grund af en forbigående stigning i øjentrykket, som ikke sjældent ses hos yngre med den almindelige (simplex) form for grøn stær.

Nævnet har på denne baggrund og ud fra de foreliggende journalnotater lagt til grund, at det er usikkert, hvorvidt der var hornhindebetændelse ved de første konsultationer, og at der derfor ikke er belæg for, at speciallæge burde havde undersøgt trykket i venstre øje på en anden måde end ved at føle med fingrene end den 20. januar 2004 eller umiddelbart derefter.

Det følger af journalen, at den planlagte operation af venstre øjenlåg blev foretaget den 27. januar 2004, og at speciallæge ved kontrol den 6. februar 2004 fandt resultatet tilfredsstillende.

Nævnet kan oplyse, at indadkrænget nedre øjenlåg er en tilstand, som i sværere grader kan føre til øjenbetændelse og da kræver operation for at forebygge synstruende infektion i hornhinden.

Det er herefter nævnets opfattelse, at det var velbegrundet, at speciallæge i øjensygdomme opererede s venstre nedre øjenlåg.

Det følger videre af journalen, at speciallæge den 9. marts 2004 fandt, at havde fået recidiv med hensyn til sit indadvendte venstre nedre øjenlåg. blev tilrådet behandling med plaster og kloramfenikoløjensalve. Samtidig blev nogle øjenvipper fra det indadvendte øjenlåg fjernet.

Nævnet kan oplyse, at der er en vis tilbøjelighed til genkomst (recidiv) af indadkrængningen måneder til år efter operation, men at recidiv allerede efter godt to måneder antyder, at operationen, speciallæge i øjensygdomme foretog den 27. januar 2004 muligvis ikke var veludført.

Nævnet har imidlertid lagt til grund, at det ud fra journalmaterialet ikke er muligt nærmere at afklare, om resultatet af øjenlågsoperationen kan henføres til manglende omhu og samvittighedsfuldhed, eftersom selve operationsbeskrivelsen er meget summarisk, idet der alene er noteret ”trekant og båd”.

Det er således nævnets opfattelse, at der ikke foreligger tilstrækkelig dokumentation for, at operationen den 27. januar 2004 var under almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af journalen den 30. marts 2004, at atter blev set af speciallæge , som konstaterede, at plasterbehandlingen var blevet fulgt som anbefalet. Speciallægen målte også trykket i s venstre øje med et apparat (applanatorisk) og fandt, at det var normalt (13 mmHg).

Speciallæge i øjensygdomme har angående konsultationen den 30. marts 2004 anført, at s recidiv af indaddrejet øjenlåg skulle fortsætte med plasterstræk, da han skulle en tur til udlandet. skulle efter hjemkomsten komme til kontrol.

Nævnet har herefter lagt til grund, at der først den 30. marts 2004, ti uger efter første konsultation, blev udført en applanatorisk trykmåling, og at der ikke ved denne konsultation samtidig blev foretaget synsfeltundersøgelse eller et indblik til øjenbaggrunden (synsnerve og nethinde) ved oftalmoskopi.

Nævnet kan oplyse, at oftalmoskopi hører til blandt de undersøgelser, der efter almindelig faglig fremgangsmåde almindeligvis bør udføres ved en førstegangskonsultation af en helt ubekendt patient.

Nævnet kan videre oplyse, at selv om trykket i s venstre øje var normalt ved sidste konsultation den 30. marts 2004, og der dermed ikke umiddelbart var tegn på grøn stær (glaukom), så kunne dette dog ikke udelukkes på det pågældende tidspunkt, fordi trykket i begyndelsen af denne sygdom tidvis kan ligge på normale værdier.

Nævnet skal herunder i øvrigt bemærke, at der ikke tidligere i behandlingsforløbet havde været mulighed for en præcis måling af øjentrykket.

Det er på dette grundlag sammenholdt med s tidligere sygehistorie, at speciallæge i øjensygdomme under alle omstændigheder burde have foretaget indblik til øjenbaggrunden ved konsultationen den 30. marts 2004 med bedømmelse af, hvorvidt synsnerven bar præg af glaukom, da målingen af øjentrykket ikke sig selv kunne udelukke grøn stær.

I partshøringssvar af den 31. august 2005 har speciallæge i øvrigt anført, at efter den 30. marts 2004 må have fået et anfald (attack) af akut grøn stær (akut glaukom).

Det er nævnets opfattelse, at der ikke er belæg herfor ud fra speciallæge s undersøgelser.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at akut grøn stær karakteriseres ved, at øjets forreste kammer er afsmalnet hvilket let kan erkendes i spaltelampemikroskopet. Tilstanden kan også erkendes ved inficeret og uklar hornhinde.

Ifølge journalen blev imidlertid ikke undersøgt i spaltelampemikroskop, selv om dette bør gøres i henhold til almindelig anerkendt faglig fremgangsmåde i et patientforløb.

Nævnet finder samlet, at speciallæge i øjensygdomme handlede under almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 20. januar til den 30. marts 2004 i sin klinik.

Nævnet kan endelig oplyse, at det blandt andet fremgår af § 9 i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring), at journalen skal indeholde årsagen til patientkontakten, beskrivelse af patientens tilstand, oplysninger om patientens sygehistorie, ordination af lægemidler, aftaler om kontrol, og iværksat behandling, herunder operative indgreb.

Det fremgår i den forbindelse af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 118 af 13. oktober 2003 om lægers journalføring, at journalen skal indeholde tilstrækkelig information til, at lægen for den enkelte kontakt skal kunne redegøre for såvel problemets art som foretagne undersøgelser og behandlinger.

Nævnet har som ovennævnt lagt til grund, at speciallæge ikke noterede i journalen, hvad årsagen til s henvendelse var.

Nævnet har videre lagt til grund, at det ikke fremgår af journalen, at der ifølge speciallæge blev fastsat kontrol i forbindelse med konsultationen den 30. marts 2004, ligesom der ikke blev foretaget nogen journalføring af den antibiotika, som ifølge speciallægen blev ordineret den 20. januar 2004.

Endelig er det nævnets opfattelse, at operationsbeskrivelsen i journalen fra den 27. januar 2004 i form af notatet "trekant og båd" må anses som en helt utilstrækkelig journalføring af den udførte procedure.

Det er således nævnets opfattelse, at selvom standardoperationen for entropion omfatter en udskæring og fjernelse af trekanformet stykke af øjenlågets indre brusk, tarsalpladen, samt fjernelse af et bådformet stykke af huden på det nedre øjenlåg, så hviler et tilfredsstillende resultat på detaljer såsom, hvor præcis "trekanten" henholdsvis hudsnittet blev placeret, størrelsen af det fjernede væv, og materialet hvorved brusken henholdsvis huden blev syet sammen.

Nævnet finder herefter, at speciallæge handlede væsentlig under almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandling af i perioden fra den 20. januar til den 30. marts 2004 i sin klinik.

Det skal desuden indskærpes overfor speciallæge i øjensygdomme at udvise større omhu ved sin fremtidige journalføring.