Klage over faldepisoder ikke udløste tættere observation

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere oversygeplejerske A og afdelingssygeplejerske B for deres pleje af <****> i perioden fra den 14. til den 21. februar 2004 på kardiologisk afdeling på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

blev den 9. februar 2004 indlagt på kardiologisk afdeling på efter at han var faldet om på gaden med et hjertetilfælde. Ved indlæggelsen var dybt bevidstløs.

Den 14. februar 2004 var vågnet så meget op, at han kravlede over sengehesten og blev fundet liggende på gulvet. De følgende dage var der nogen fremgang i hans tilstand. I perioden frem til den 21. februar 2004 havde han flere faldepisoder, men bortset fra overfladiske sår på overlæben, blev der ikke fundet tegn på skader efter faldepisoderne.

Kort efter midnat den 22. februar 2004 blev undersøgt af en læge, som fandt mistanke om hjerneblødning, og ordinerede akut CT-skanning af hjernen. Undersøgelsen, der blev foretaget umiddelbart efter, viste dels kronisk blødning under den hårde hjernehinde på højre side, dels en frisk blødning under den hårde hjernehinde på venstre side. Disse blødninger var ikke beskrevet på en tidligere foretaget CT-skanning kort efter indlæggelsen.

Der blev taget kontakt til neurokirurgisk afdeling, hvor man fandt, at der ikke var behandlingsmuligheder. Tilstanden blev hurtig dårligere. afgik ved døden den 22. februar 2004 kl. 11.05.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at ikke modtog en korrekt pleje og behandling på i februar 2004, idet man ikke forhindrede at han faldt ud af sengen.

Det er herved anført, at den 21. februar 2004 faldt ud af sengen, hvorved han pådrog sig en hjerneblødning.

Nævnets afgørelse af klagen

Oversygeplejerske A og afdelingssygeplejerske B har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved deres pleje af i perioden fra den 14. til den 21. februar 2004 på kardiologisk afdeling på .

Begrundelse

Det fremgår af lægejournalen, at den 9. februar 2004 blev indlagt på under P-regi via skadestuen, idet han var faldet om på gaden med et hjertetilfælde. Ved hjælp af hjertemassage og ventilation havde man fået gang i hans hjerte igen. Han blev overflyttet fra skadestuen til i koma og med kunstig ventilation. Dagen efter ved stuegang var ukontaktbar, havde spontane bevægelser og reagerede på smertestimulation. Han havde endvidere hosterefleks. En akut CT scanning viste ingen akutte forandringer. Han blev herefter samme dag – den 10. februar 2004 - overflyttet til kardiologisk afdeling. Det fremgår videre af lægejournalen fra den 10. februar 2004, at fortsat ikke var vågen, men at han reagerede på stimuli.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at ikke var ved bevidsthed ved indlæggelsen på afdelingen den 10. februar 2004. Det blev endvidere noteret, at han var total immobil, og at han skulle ligge på en luftmadras. Det fremgår også heraf, at han ikke reagerede på smertestimuli.

Det fremgår af lægejournalen fra den 11. februar 2004 kl. 17.30, at havde været tiltagende vågen siden dagen før kl. 16.00, hvor han åbnede øjnene, og begyndte at følge personalet med øjnene. Han reagerede med grin og lyde ved henvendelse. Han genkendte pårørende med havde ellers uændret bevidsthedsniveau efter det aktuelle hjertestop.

Det fremgår af sygeplejejournalen under status, at den 11. februar 2004 ved berøring gav sig i ryk. Det fremgår videre, at han havde rolig vejrtrækning. Det fremgår også, at han ikke var i stand til at udføre personlig hygiejne, hvorfor han blev sengebadet. Han bevægede begge arme en del, og han bevægede sig også rundt i sengen. Senere samme dag blev det noteret (også under ”status”), at vågnede op, grinede og genkendte sin familie.

Det fremgår af lægejournalen fra den 12. februar 2004, at der neurologisk ikke var ændringer siden dagen før. reagerede med at åbne øjnene ved tiltale med grin, og han havde desuden kontraktur bevægelse af overarme i spastisk lignende billede. Det fremgår videre, at man kunne bringe til at give håndtryk med højre hånd. Der var ganske lang latenstid fra venstre hånd.

Det fremgår af sygeplejejournalen fra den 12. februar 2004 under status, at var meget motorisk urolig i sengen, og at han fik en indsprøjtning med Stesolid, som virker krampestillende. Senere samme dag blev det endvidere noteret, at han var motorisk urolig omkring kl. 14.00, og at han fægtede rundt med arme og ben ud over sengekant. Man forsøgte ændret lejring og gav 5 mg Stesolid. Kl. 21. 45 blev det noteret i sygeplejejournalen, at havde været mere vågen denne dag, og at han havde haft flere kræfter i arme og ben end i forhold til dagen før (den 11. februar 2004).

Det fremgår af sygeplejejournalen, at den 13. februar 2004 var ude af stand til at udføre personlig hygiejne, hvorfor han blev hjulpet med et sengebad. Det blev samtidig noteret, at han dog selv kunne dreje fra side til side, og at det var bedst til venstre side. Han var ifølge notatet helt udmattet efter sengebadet og faldt i søvn. Det blev noteret i samme journal senere på dagen, at s urolighed eventuelt kunne være abstinenspræget, idet det af journalen fremgik, at han havde haft et overforbrug af alkohol. Der blev derfor stillet spørgsmål ved det hensigtsmæssige i eventuel Fenemalbehandling. Det fremgår af et notat fra kl. 22.00 samme dag, at pludselig lå på tværs i sengen, og at han virkede meget urolig. Han blev lejret og fik noget Stesolid.

Det fremgår af lægejournalen fra den 14. februar 2004, at var vågnet mere op, og at han kortvarigt havde været vågen nok til at rejse sig og stige ud af sengen over sengehesten og ligge på gulvet. Der var ingen mistanke om egentligt faldtraume.

Det fremgår af sygeplejejournalen (under status), at den 14. februar 2004 lå meget uroligt i sin seng. Det fremgår videre heraf at han ved 10’ tiden forsøgte at stige ud af sengen, og at to personer hjalp ham over i en stol. Det blev noteret, at han havde svært ved at holde balancen. Senere på dagen blev det igen noteret, at han lå uroligt i sengen og han fik noget Stesolid.

Det fremgår af sygeplejejournalen fra den 16. februar 2004 under status, at hele tiden forsøgte at stige ud af sengen, og det er endvidere noteret, at han havde været oppe at side i ½ time indtil han ”stod på hovedet” og lå på gulvet med sin hovedpude. Senere blev det noteret, at han var meget træt om aftenen.

Det fremgår af lægejournalen fra den 17. februar 2004, at responderede på tiltale, men at han fortsat var svær at forstå. Han var oppesiddende, men der var ingen sikker standfunktion. Der var observeret betydelig apraksi, hvorfor der blev ordineret ergoterapi.

Nævnet kan oplyse, at apraksi er en defekt udførelse af formålsbestemte handlinger trods normal kraft, sensibilitet og koordination. Det er således en forstyrrelse af formålsrettede bevægelser. Det er nævnets opfattelse, at denne lidelse øgede risikoen for sengeflygtighed hos .

Det fremgår af et notat i lægejournalen fra en fysioterapeut, at den 17. februar 2004 var vågen og responderende. Han var ikke orienteret i tid og sted, men han kendte sin fødselsdag og bopæl. Hans bevægemønster var præget af apraksi i både arme og ben. Det blev endvidere noteret i samme notatet, at han havde yderst mangelfulde balancereaktioner. Det blev også noteret, at han var sengeflygtig og svær at holde fast i situationer.

Det fremgår af sygeplejejournalen under planlægning, at den 17. februar 2004 havde fået en kørestol med bord foran, så han ikke faldt ud på gulvet.

Det fremgår af sygeplejejournalen under status, at den 17. februar 2004 havde sovet uroligt og kartet rundt. Af et senere notat fra samme dag fremgår det, at han var meget ivrig for at komme op, og at han var stået ud af sengen to gange, og endt på gulvet. Det blev noteret i journalen, at han skulle observeres tæt. Det fremgår videre, at han havde fået en kørestol med bord og at han godt selv kunne køre lidt rundt i den. Senere samme dag noterede en anden sygeplejerske, at havde været oppe lige til kl. 22, og at han havde taget flere ture ud over stolen, idet han selv tog bordpladen af, men han havde ifølge notatet ikke slået sig. Han ville ikke sove og var stået ud af sengen tre gange. Det blev noteret, at sengen var lavest nede.

Det fremgår af lægejournalen fra den 18. februar 2004, at var vågnet meget op, og at han kunne sidde oppe. Han havde nedsat gangfunktion, men kunne ikke stå.

Det fremgår af sygeplejejournalen under status, at den 18. februar 2004 var gledet ud af stolen, og man havde forsøgt at lægge en pude under sædet, men dette fungerede ikke. Det blev endvidere noteret, at han selv fjernede pladen ved stolen, og at personalet havde fundet ham to gange liggende på gulvet uden at han havde slået sig.

Det fremgår af sygeplejejournalen under planlægning, at den 19. februar 2004 var blevet mobiliseret af en fysioterapeut med kørestol, og at denne tilrådede et bord foran på grund af fald-ud-af-kørestol-tendens.

Det fremgår af sygeplejejournalen under status, at den 20. februar 2004 stod på hovedet ud af sengen kl. 4.45, og at han havde slået læben. Der var lidt blod på tænder og læbe, samt bule og blåt mærke på næsen. Der var ingen sikre smerteklager, og det blev noteret under handlinger, at der skulle være tæt observation. Det fremgår af sygeplejejournalen fra den 20. februar 2004 under status/handlinger, at det vagthavende plejepersonale stillede spørgsmål ved om de fortsat kunne acceptere alle de faldepisoder, og om der mon var mulighed for en såkaldt FADL-vagt.

Nævnet kan oplyse, at FADL står for foreningen af Danske Lægestuderende, som driver et vagtbureau der blandt andet tilbyder at sidde fast vagt ved sengeflygtige og/eller særligt observationskrævende patienter.

Det fremgår videre af sygeplejejournalen fra den 20. februar 2004 (under status/evaluering/rapport), at spørgsmålet var blevet forelagt ledelsen.

Det fremgår af lægejournalen, at den 20. februar 2004 blev undersøgt af en læge efter at han havde forsøgt at kravle over en sengehest og var faldet på gulvet for mindst 4. gang foruden øvrige faldepisoder. havde ingen smerteklager, og lægen fandt ingen tegn på brud eller hjernerystelse. Lægen ordinerede observation for hjernerystelse og forebyggelse af faldepisoder.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 21. februar 2004 under status, at havde siddet oppe i rullestol fra kl. 9.30 til kl. 12.30 og igen fra kl. 13.30 til kl. 15.00. Det fremgår videre, at han var faldet ud af rullestolen, og at der ikke var noget synlige skader. Senere på dagen blev det noteret af en anden sygeplejerske, at selv havde rejst sig fra kørestolen og over i en stol, og at han var faldet på gulvet en gang, samt at der ikke var tegn på slag.

Det fremgår af klagen, at også sad i rullestolen kl. 15.30 den 21. februar 2004, hvor han havde besøg af familien.

Det fremgår af sygeplejejournalen under status, at en sygeplejerske kort efter midnat den 22. februar 2004 fandt, at virkede anderledes, og at han blev tiltagende ukontaktbar, hvorfor hun tilkaldte vagthavende læge.

Det fremgår af lægejournalen fra den 22. februar 2004 kl. 00.55, at blev undersøgt af en læge, da han var svært at komme i kontakt med. Det blev noteret i journalen, at var faldet et par gange de sidste par dage, og at han dagen forinden var faldet fra en kørestol og at han efterfølgende havde været lidt sløj. sov tungt ved undersøgelsen og reagerede kun for smertestimuli og lys. Lægen ordinerede akut CT scanning af hovedet. Svaret fra denne blev sendt til afdelingen små to timere senere og viste blandt andet en frisk blødning under den hårde hjernehinde på venstre side. døde samme dag kl. 11.05.

Det fremgår af administrerende overlæge ’s, oversygeplejerske A’s og afdelingssygeplejerske B’s fælles udtalelse til sagen, at de implicerede sundhedspersoner ikke har yderligere at tilføje til den konkrete sag, og at sagen vil indgå i afdelingens overvejelser fremover med henblik på at bestille fast vagt til urolige og sengeflygtige patienter.

Det er nævnets opfattelse, at s tilstand i perioden fra den 9. til den 13. februar 2004 i henhold til notaterne i journalerne var af en sådan karakter, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at undlade at tage stilling til skærpet observation eller fast vagt med henblik på at undgå faldepisoder.

I perioden fra den 14. til den 21. februar 2004 var der i henhold til journalerne omkring 6-8 faldepisoder, og man konstaterede i samme periode, at formentlig havde apraksi. Nævnet finder på denne baggrund, at oversygeplejerske A og afdelingssygeplejerske B, som de overordnede ansvarlige for plejen af under hans indlæggelse, burde havde foranlediget fast vagt eller intensiveret observation af .

Nævnet finder på denne baggrund at oversygeplejerske A og afdelingssygeplejerske B har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres pleje af i perioden fra den 14. til den 21. februar 2004 på kardiologisk afdeling på .