Klage over utilstrækkelig observation af hovedtraume og over plejen

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 8. maj 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, der var involverede i behandlingen af <****> fra den 6. til den 9. maj 2004, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, der var involverede i behandlingen af <****> i perioden fra den 6. til den 9. maj 2004, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb
Den 6. maj 2004 faldt 3 meter ned fra stige, mens hun var i færd med at rense tagrender. Hun blev af Falck bragt til skadestuen, . På grund af traumets karakter blev der umiddelbart iværksat traumekald, hvorefter den primære vurdering blev derfor foretaget af traumeteam bestående af ortopædkirurg, organkirurg, anæstesiolog og radiolog.
mente ikke, hun ved faldet havde slået hovedet og havde været bevidstløs. Hun havde slået højre arm, bækken og klagede over smerter i højre albue og håndled samt højre hofte.

Ved undersøgelsen var vågen og klar, orienteret i tid, sted og egne data. Hun havde åbent benbrud på højre albue, fejlstilling af højre håndled og ømhed af bækkenet ved sammenpresning. Røntgenundersøgelse viste brud i højre håndled, brud i højre albue og muligvis en sprække i bækkenknogle.

Senere samme aften blev opereret i højre albue, og bruddet i højre håndled blev sat på plads. Hun var tilbage på ortopædkirurgisk afdeling kl. 00.54, hvor hun blev tilset af en sygeplejerske.

Den 8. maj 2004 om formiddagen var der stuegang ved overlæge B, der konstaterede, at havde haft sparsom vandladning, hvorfor han ordinerede vanddrivende indsprøjtning. Endelig konstaterede overlægen, at hun havde været lidt sløv, men fandt ikke dette påfaldende i betragtning af operation og den smertestillende behandling.

Samme dag kl. 12.58 konstaterede sygeplejerske C, at var meget træt og sov, hvis man ikke talte til hende. s datter fortalte, at hun havde været kortvarigt bevidstløs efter faldet den 6. maj 2004. Sygeplejersken konstaterede, at hun ikke havde haft vandladning hele dagen.

Samme dag kl. 16.01 kontaktede sygeplejerske G forvagt reservelæge D, da ikke havde haft vandladning og aftagende tallene viste aftagende nyrefunktion samt ændring i hendes psyke. Reservelægen valgte med hensyn til den manglende vandladning at se tiden an til aftenstuegang, men vurderede, at hun var vågen og klar, og at en nakkehovedpine var muskulært betinget.

Samme dag kl. 22.14 fandt sygeplejerske A, at fortsat næsten ikke havde haft vandladning trods indsprøjtning med vanddrivende medicin. Videre var hun døsende, men kunne vækkes og var orienterede i sted og egne data.

Den 9. maj 2004 konstaterede sygeplejerske E, at ifølge væskeskemaet havde et væskeoverskud på 2180 ml. Senere kl. 2.17 konstaterede sygeplejersken, at hun var meget fjern, og ved undersøgelse var iltindholdet i blodet lavt trods ilttilskud, og hendes pupiller var små. Sygeplejersken tilkaldte narkoselæge kl. 2.15 der vurderede, at hendes tilstand kunne være forårsaget af den givne smertebehandling (Mandolgin). Narkoselægen gav modgift (Narcantin) i venen med nogen virkning.

Senere samme nat blev reservelæge D tilkaldt, og hun fandt ukontaktbar. Reservelægen ordinerede efter konference med overlæge B CT-skanning af kraniet, der viste væskeansamling i hjernen og sammenpresning af 4.ventrikel.

Samme dag kl. 4.00 fik åndedrætsstop, der blev tilkaldt narkoselæge, der intuberede hende, og hun blev overflyttet til intensiv afdeling, hvor hun blev behandlet i respirator.

Efter konference med neurokirurgisk afdeling, , blev overflyttet dertil. Efter ankomsten blev der straks foretaget aflastning af det øgede hjernetryk (ekstern drænage), men hendes tilstand blev ikke bedre.

afgik ved døden den 9. maj 2004 kl. 17.20.

Klagen
Der er klaget over følgende:

1. At lægerne ikke mistænkte hovedtraume, og foranledigede CT-skanning af hjernen på et tidligere tidspunkt og at man ikke diagnosticerede clavikelfraktur.

2. At ikke modtog en tilstrækkelig pleje, idet man ikke observerede symptomer på hovedtraume eller tegn på clavikelfraktur.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt
De læger ortopædkirurgisk afdeling, , der var involverede i behandlingen af i perioden fra den 6. til den 9. maj 2004 har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse
Det fremgår af journalen den 6. maj 2004, at blev indbragt med Falck efter fald fra stige på ca. 3 meter. Hun havde ved faldet pådraget sig brud på albue og håndled samt muligvis helt uforskudt revne i højre side af den forreste del af bækkenknoglen. Ved ankomsten var hun vågen og klar. Reservelæge F foretog undersøgelse af blodtryk, der var 113/56, puls på 75 og fandt, at hun havde normale pupilreaktioner. Videre blev der fundet fri bevægelse i nakken, og der var ikke oplysninger om eller tegn på, at hun ved faldet havde fået et hovedtraume.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at det ikke var relevant at foretage en CT-skanning af s hoved, idet hun ikke havde tegn på, at hun havde slået sit hoved samt, at der ikke var oplysninger om, at hun ved faldet havde slået hovedet.

Det fremgår af journalen, at blev opereret, hvor bruddet i armen blev sat sammen. Hun blev løbende observeret, og da det den 7. maj 2004 blev konstateret, at hun havde sparsom vandladning, ordinerede overlæge B vanddrivende medicin.

Ifølge journalen den 9. maj 2004 blev i løbet af natten tiltagende dårlig med bevidsthedssløring. Hun havde en puls på 68, et blodtryk på 131/80, og en temperatur på 37,2. Der blev iværksat en akut CT-skanning, der viste en væskeansamling i hjernen, der trykkede på 4. ventrikel. Reservelæge D konfererede med medicinsk og neurokirurgisk afdeling, hvortil hun blev overflyttet.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at blev observeret relevant, og at der ikke på et tidligere tidspunkt havde været indikation for CT-skanning.

Ifølge klager overså lægerne et brud på s kraveben (clavikelfraktur).

Det fremgår ikke af journalen, at der på et senere tidspunkt blev konstateret et brud på s kraveben.

Ifølge de røntgenbilleder der blev optaget den 9. maj 2004 af s brystkasse (thorax) var kravebenene uden tegn på brud (fraktur).

Det er herefter nævnets samlet vurdering, at de læger på ortopædkirurgisk afdeling, , der var involverede i behandlingen af , har iværksat relevante undersøgelser, herunder røntgen- og ultralydsundersøgelse, og har iværksat relevant behandling på baggrund af det ved undersøgelserne konstaterede.

Nævnet finder herefter, at de læger på ortopædkirurgisk afdeling, , der var involverede i behandlingen af i perioden fra den 6. til den 9. maj 2004 ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt
Sygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejersker § 5 stk. 1 ved sin behandling af den 8. maj 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, .

De sygeplejersker på ortopædkirurgisk afdeling, , der i øvrigt var involveret i behandlingen af i perioden fra den 6. til den 9. maj 2004, har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5 stk. 1.

Begrundelse
Det fremgår af journalen, at i 1993 fik fjernet højre bryst på grund af kræft, og at hun i 1998 fik konstateret kronisk lungelidelse (KOL).

Det fremgår af sygeplejekardeks den 6. maj 2004, at ankom til ortopædkirurgisk afdeling, og at hun blev kørt ned til operation kl. 18.49. Hun kom tilbage fra operation kl. 00.54. Ved ankomsten havde hun ikke smerter, men hun havde også lige fået smertestillende.

Det fremgår videre af sygeplejekardeks den 7. maj 2004, at sygeplejerske A fandt, at var noget sløv, og derfor ikke havde drukket særlig meget væske.

Det er nævnets vurdering, at de sygeplejersker på ortopædkirurgisk afdeling, , der var involverede i behandlingen af fra den 6. til den 7. maj 2004 har iværksat relevante undersøgelser og observationer af hende og har reageret relevant på det ved undersøgelserne konstaterede.

Det fremgår af sygeplejekardeks den 8. maj 2004, at sygeplejerske C tilså flere gange, og at hun virkede meget træt og sov, når der ikke blev talt til hende. Hun oplyste til sygeplejersken, at hun ikke plejede at have det sådan. s datter var bekymret, idet hendes mor ikke var, som hun plejede at være. Datteren oplyste samtidig til sygeplejersken, at havde været bevidstløs umiddelbart efter faldet den 6. maj 2004, hvilket var blevet oplyst af genboen. Sygeplejersken fandt videre, at s læber og fingerspidser var blå, og at iltindholdet i blodet var lavt, men at det blev øget ved ilttilførsel. Videre blev det konstateret, at hun ikke havde haft vandladning hele formiddagen. Hendes blodtryk var 113/85 og hun havde en puls på 72. Videre fandt sygeplejersken, at hun ikke havde haft vandladning hele formiddagen, hvorfor sygeplejersken gennemskyllede kateteret, og efterfølgende skiftede det uden, at der kom andet end 10 ml. urin.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant, at sygeplejerske C observerede for symptomer på vejrtrækningsproblemer, som kan nedsætte iltindholdet i blodet og give cyanose på fingre og læber, da hun led af kronisk obstruerende lungelidelse (KOL).

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig praksis, i sådanne situationer at foretage en måling af iltsaturationen og behandle med ilt i stigende dosis, indtil denne er normaliseret.

Det fremgår af sygeplejerske Cs udtalelse, at hun videregav oplysninger om s tilstand til overlæge B ved stuegang om formiddagen den 8. maj 2004, der ordinerede 40 mg. Furix direkte i venen via venflon. Hun reagerede ikke på medicinen, hvorfor det blev gentaget kl. 13.45 igen uden virkning.

Nævnet kan oplyse, at ved observation af manglende vandladning hos en patient via kateter er det almindelig praksis at sikre sig, at dette fungerer ved at gennemskylle dette og om nødvendigt udskifte dette, idet et kateter kan tilstoppe. Ligeledes må det forventes, at en sådan observation videregives til den for behandlingen ansvarlige læge, hvis dette ikke har effekt.

Det er nævnets vurdering, at de observationer, som sygeplejerske C, foretog af var relevante, og at de var af en sådan karakter, så de burde blive videregivet til den for behandlingen ansvarlige læge.

På denne baggrund er det videre nævnets vurdering, at sygeplejerske C har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , idet hun videregav sine observationer til overlæge B ved stuegang om formiddagen den 8. maj.

Nævnt finder herefter, at sygeplejerske C har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 8. maj 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Det fremgår af sygeplejerske Cs udtalelse, at hun ved vagtens afslutning gav besked til sygeplejerske G om at holde ekstra øje med .

Det fremgår af sygeplejekardeks den 8. maj 2004 kl. 16. 12, at sygeplejerske G ved tilsyn fandt, at fortsat havde sparsom vandladning, hendes blodtryk var 130/80. Hun tilkaldte forvagten, og sygeplejersken informerede lægen om hendes tilstand, herunder manglende urinproduktion, adfærd og stigende creatinin.

Ifølge sygeplejerske Gs udtalelse forespurgte hun forvagten, om der skulle tages nye blodprøver, eller om bagvagten måske skulle kontaktes, da hun var utryg ved s tilstand.

Nævnet kan oplyse, at creatinin er et affaldsstof, som kan ophobe sig i blodet ved svigtende nyrefunktion.

Det er nævnets vurdering, at sygeplejerske G, på baggrund i de informationer, som hun modtog fra sygeplejerske C, foretog en faglig relevant observation af , både for så vidt angår hendes bevidsthedstilstand, manglende urinproduktion, og sygeplejersken fandt, at observationerne var af en sådan karakter, at de burde blive videregivet til den for behandlingen ansvarlige læge, sådan som sygeplejersken gjorde til forvagten.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske C har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 8. maj 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Af sygeplejekardeks den 8. maj 2004 kl. 22.29 fremgår det, at fortsat døsede en del, men var orienteret i tid og sted. Hun klagede over hovedpine, og fik efter eget ønske en varm pakning herfor, hvilket hun havde gode erfaringer med ”hjemmefra”. Videre undlod sygeplejerske A, på grund af s døsende tilstand, kvalme og en forhøjet s-creatinin, at give Mandolgin.

Sygeplejerske A har i sin udtalelse oplyst, at selv kunne bestille og spise sin aftensmad, tage medicin, og tage sin medicin mod KOL. Ligeledes har sygeplejersken oplyst, at hendes tilstand blev drøftet til aftenstuegang med overlæge B, dog ikke hendes hovedpine, idet sygeplejersken ikke vurderede dette som en akut situation.

Det er nævnets vurdering, at sygeplejerske A burde have videregivet observationer om s hovedpine til overlæge B ved aftenstuegang, således at denne kunne danne sig et helhedsindtryk af hendes tilstand, da hun gennem hele dagen havde været i en døsende tilstand.

Nævnet kan oplyse, at Mandolgin er et stærkt virkende morfinlignende smertestillende præparat, der kan virke respirationsdæmpende, sløvende og give kvalme, samt at disse bivirkninger kan blive forstærket ved nedsat nyrefunktion, hvilket den forhøjede s-creatinin kunne være et tegn på.

Det er nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske A ikke gav Mandolgin, men det er imidlertid nævnets vurdering, idet hun havde hovedpine, var døsende, havde nedsat urinproduktion og ikke var som hun plejede at være, burde sygeplejerske A på denne baggrund have konfereret beslutningen om at undlade at give den ordinerede medicin (Mandolgin) med vagthavende læge.

Det er samlet nævnets vurdering, at sygeplejerske A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved at undlade at videregive relevante observationer til aftenstuegang, samt ved uden forudgående konference med vagthavende læge at ophøre med den ordinerede smertebehandling med Mandolgin.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 8. maj 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, .