Klage over, at der i en lægeerklæring var medtaget oplysninger fra tidligere lægeerklæringer.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 15. marts 2004 til <****> vedrørende <****>, jf. lægelovens § 8, stk. 1.

Hændelsesforløb
I forbindelse med behandling af en pensionssag, hvor ønskede forhøjelse af sin førtidspension, havde anmodet overlæge , psykiatrisk afdeling, , om en speciallægeerklæring.

På baggrund af undersøgelse den 1. marts 2004 udfærdigede overlæge en speciallægeerklæring dateret den 15. marts 2004.

Klagen
Der er klaget over følgende:

• At lægeerklæringen indeholder oplysninger fra tidligere lægeerklæringer udfærdiget af andre læger, og at der i lægeerklæringen ikke blev medtaget vigtige oplysninger og svar fra .

Det er herved anført, at samtalen tog under ti minutter.

Nævnets afgørelse af klagen
Overlæge har overtrådt lægelovens § 8, stk. 1, ved sin udfærdigelse af erklæringen af 15. marts 2004 om til kommune.

Begrundelse
Overlæge s lægeerklæring af 15. marts 2004 om indeholder blandt andet en social anamnese med beskrivelse af s opvækst og ægteskabelige status. Dernæst er der en omtale af hans tidligere beskæftigelse.

Herefter er der omtale af s sygdomsforløb, hvor det blandt andet fremgår, at han siden ungdomsårene havde haft svære tvangstanker og tvangshandlinger, og at han i 1983 kom i behandling med Seraton og fik psykologsamtaler, hvor det blev vurderet, at han havde en personlighed stærkt præget af tvangstanker og -handlinger (stærk anankastisk peronlighed) og stærk moderbinding. Det fremgår videre, at han i 1982 var i behandling hos en psykiater under diagnosen angstneurose og behandlet med Serenase, og at han var indlagt på psykiatrisk afdeling i i 1984, hvor han blev behandlet for alkoholmisbrug og karakterinsufficiens. Det fremgår endvidere, at han altid har været karaktersvag og har brugt alkohol for at kupere symptomerne, og at han bruger al sin tid på at holde hjemmet pænt og opryddet, og at der er iværksat hjemmehjælp, for hvis han går i gang med at gøre rent, vil han aldrig blive færdig. Dagen lang er der tvangshandlinger og tvangstanker. Der har gennem årene været prøvet forskellige medicintyper, der kun har haft marginal effekt.

Under overskriften ”objektivt psykisk” fremgår det, at der var god formel og nogenlunde emotionel kontakt, og at var klar og orienteret, med normal sprogbrug, tankegang og tankeindhold, og med neutralt stemmeleje. Der var ingen tegn på psykose eller vrangforestillinger og ingen tankeforstyrrelser og ej heller latenstid.

Under overskriften ”psykisk invaliditet” fremgår det, at har en skrøbelig og angstfyldt personlighedsstruktur, og at han har behov for at fungere i trygge rammer, hvor der er forudsigelighed. Han har store vanskeligheder, når der stilles krav om socialt samvær. Der opstår mange tvangstanker og tvangshandlinger, såfremt der sættes de mindste krav. Han har svær præstationsangst. Det er endvidere anført, at tilstanden anses for at være varig, og at revalidering ikke anses for relevant.

I konklusionen er hovedindholdet af erklæringen kort resumeret, og det er afsluttende anført, at der har været forsøgt arbejdsprøvning hos en købmand, men at han ikke magtede det på grund af tidspres. Han havde svær præstationsangst, når varerne skulle leveres til en bestemt tid. Det er endvidere anført, at det ikke anses for sandsynligt, at vil kunne magte arbejdsmarkedets krav på normale vilkår. Der vil være behov for et sted, hvor han kan passe sig selv uden tidspres, have fast struktur og faste rammer samt forudsigelighed og ingen krav af social karakter.

Overlæge har i en udtalelse af 20. september 2004 anført, at hun som baggrund for at udfærdige en lægeerklæring anser det for vigtigt at gøre brug af samtlige oplysninger, der foreligger. Heri medregnet oplysninger og vurderinger fra tidligere behandlingsforløb. Det er videre anført, at det samtidig er vigtigt at medtage oplysninger om den nuværende sindstilstand, og at hun anså for at være tilstrækkeligt invalideret af sin psykiske tilstand til, at det ikke ville være realistisk at finde en plads til ham på arbejdsmarkedet. Hans symptomatologi har været ganske stabil gennem årene, og tilstanden vil være varig, og der findes ikke yderligere behandlingsmuligheder.

Nævnet kan oplyse, at indholdet af lægelovens § 8 er præciseret i bekendtgørelse nr. 212 af 20. juni 1935 angående almindelige regler for afgivelse af lægeerklæringer. Af § 4, stk. 1, i denne bekendtgørelse fremgår det, at de i erklæringen indeholdte oplysninger skal være så fyldige og tydelige, at formålet med erklæringen opfyldes, og at den, for hvem erklæringen er bestemt, derved sættes i stand til selv at danne sig et skøn.

Af stk. 2 i samme bestemmelse fremgår det, at det tydeligt skal fremgå, hvilke af de i erklæringen givne oplysninger, der beror på lægens egen undersøgelse eller iagttagelse af den pågældende, og hvilke der skyldes angivelser fra den undersøgte eller tredjemand eller beror på journaler.

Nævnet kan endvidere oplyse, at det af bekendtgørelsens § 4, stk. 3, fremgår, at der i erklæringen skal fremgå dato for lægens sidste personlige undersøgelse af den pågældende, og hvis der ingen undersøgelse er foretaget, skal dette endvidere fremgå. Af bekendtgørelsens § 2, stk. 1, fremgår det endvidere, at en lægeerklæring skal indeholde oplysning om, hvorvidt den pågældende er kendt af lægen og sædvanlig benytter vedkommende som læge.

Nævnet finder ikke grundlag for at fastslå, at der er vigtige oplysninger af betydning for erklæringens konklusioner, som er blevet udeladt fra denne.

Nævnet finder endvidere ikke grundlag for at kritisere, at der i erklæringen er omtale af forhold, som overlæge har haft kendskab til fra journaler eller tidligere lægeerklæringer udfærdiget af andre læger, men nævnet finder dog, at det af erklæringen burde have fremgået, hvorfra de forskellige oplysninger stammede, ligesom det burde have fremgået, hvilke vurderinger, der var overlæge s egne, og hvilke der eventuelt var refereret fra journaler eller tidligere lægeerklæringer. Efter nævnets opfattelse burde der endvidere have været oplysninger om, hvorvidt overlæge kendte fra tidligere undersøgelse eller behandling, samt hvornår hendes undersøgelse af havde fundet sted.

På den baggrund finder nævnet, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved udfærdigelse af erklæringen af 15. marts 2003 til kommune om .