Klage over manglende vejledning til afdelingens læger i brugen af respirator.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge A for hans behandling af <****> den 2. december 2003 på anæstesiologisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere ledende overlæge B for hans revision af instruks af anæstesi på anæstesiologisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske C for hendes behandling af <****> den 2. december 2003 på anæstesiologisk afdeling, Sygehus X, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

havde i mange år haft velbehandlet blodtryksforhøjelse. I april 2003 var han indlagt på medicinsk afdeling, da han havde dårligt hjerte. Ekkokardiografi viste, at venstre side af hjertet ikke fungerede effektivt. Selvom han ikke havde haft smerter inden indlæggelsen, tydede blodprøver på, at han havde haft en blodprop i hjertet. Med vanddrivende behandling blev symptomerne mindre, og han blev efterfølgende fulgt på hjertemedicinsk afdeling.

Den 7. oktober 2003 blev indlagt på sygehuset efter hjertestop, formentlig efter en mindre blodprop i hjertet, og han blev ved udskrivelsen den 15. oktober henvist til en røntgenundersøgelse af hjertets blodkar (koronar angiografi (KAG). Undersøgelsen blev foretaget den 13. november 2003, og han blev på baggrund heraf tilbudt en by-pass operation. Det blev samtidigt besluttet, at der skulle blive foretaget elektrofysiologiske undersøgelser af hjertet.

blev den 1. december 2003 indlagt på Sygehus X, og fik den 2. december 2003 udført operationen.

Afdelingslæge A var ansvarlig for bedøvelsen (anæstesien), og anæstesisygeplejerske C assisterede herved. Anæstesiapparatet blev indstillet til ventilation af en kunstig lunge. Efter indledning af anæstesien blev intuberet af sygeplejersken og tilsluttet respiratoren. Samtidig anlagde afdelingslægen et Swan Ganz kateter og et centralt venekateter (CVK). Swan Ganz kateteret blev tilsluttet en Baxter Vigilance monitor og til CVK blev der tilledt væske (Macrodex) og nitroglycerin.

Samtidig hermed havde en af kirurgerne påbegyndt udtagelsen af en vene fra venstre ben.

Anæstesisygeplejerske C forlod operationsstuen, da anæstesien blev vurderet stabil efter at have fundet materiale frem til, hvis et nyt Swan Ganz kateter skulle blive anlagt. På grund af langsomt faldende blodtryk blev mængden af anæstesimidlet Sevoflurane ændret.

Operationen i brystkassen blev iværksat kl. ca. 10.20 med opsavning af brystbenet (median sternotomi) og med nedtagning af en pulsåre fra brystkassen (venstre a. mammaria). For at holde lungerne i udåndingsfasen, mens brystbenet blev skåret igennem, således at lungerne ikke blev beskadiget (pleuralæsion), blev respiratoren indstillet fra automatisk (volumenkontrol) til manuel ventilation.

Klokken ca. 10.35 ankom overlæge i anæstesi til operationsstuen, og påbegyndte sammen med læge A at vurdere den manglende funktion af Swan Ganz kateteret.

En perfundør kom ind på stuen og bemærkede på anæstesimonitoren, at arterietrykket var lavt (40 mmHg) da anæstesilægerne var optaget og henledte kirurgen på det lave blodtryk. Overlægen i kirurgi spurgte anæstesilægerne om ikke trykket var lavt, hvorefter overlæge i anæstesi gik i gang med at lede efter årsagen til det lave tryk, og skyllede kateterslanger igennem for at se om der var falsk dæmpning af trykket, forsøgte ligeledes at rette s hånd på mistanke om, at arteriekateterspidsen kunne være placeret op mod karvæggen. Derefter blev pulsen meget lav (bradykardi), og nogenlunde samtidig opdagede overlægen, at blodet i operationsfeltet var meget mørkt.

Kl. ca. 10.45 opstod hjertestop, anæstesisygeplejerske C blev kaldt ind på stuen, og da hun kom ind af døren opdagede hun, at respiratoren var indstillet på manuel ventilation, men at der ikke var nogen, som ventilerede patienten. Der var heller ingen alarmer aktiveret. Overlæge i anæstesi påbegyndte manuel ventilation af med ren ilt, mens overlægen og afdelingslæge A gav adrenalin og opsatte bikarbonat væske. Kirurgen åbnede samtidig hjertesækken (perikardiet) og startede intern hjertemassage, samtidig blev påsyet 4 elektroder på hjertet (2 på hjerteforkamrene (atriale) og 2 på hjertehovedkamrene (ventrikulære paceelektroder), og kirurgen anmodede om, at anæstesien påbegyndte sekvenspacing af hjertet og om at klargøre hjertelungemaskine.

Efter påbegyndelse af pacing var der fortsat lavt blodtryk, og kirurgen sprøjtede adrenalin direkte ind i hovedpulsåren (aortaroden) samtidig med, at den interne hjertemassage blev fortsat, hvorefter hjertet begyndte at arbejde.

Overlægen i kirurg og overlægen i anæstesi vurderede, at der havde været et hjertestop på grund af manglende ilttilførsel (iskæmisk betinget hjertestop på basis at asfyksi) efter manglende ventilation i en periode af ukendt varighed. Overlægen tilkaldte afsnitsleder for anæstesiologisk afdeling med henblik på diskussion af situation og iværksatte behandling. Det blev vurderet, at tilstanden var stabil efter hjertestoppet. Herefter forlod overlæge i anæstesi og afdelingslæge A operationsstuen, mens afsnitslederen for anæstesi overtog ansvaret for operationen.

På grund af usikkerhed om, hvorvidt iltmanglen kunne have medført hjerneskade vurderede kirurgen, at det muligvis ville være kontraindiceret at koble patienten til hjertelungemaskinen og han anmodede administrerende overlæge i kirurgi om at komme til operationsstuen med henblik på at afgøre det videre forløb. Ved dennes ankomst til operationsstuen slog hjertet normalt og blodet blev vurderet iltholdigt ved synets hjælp.

På denne baggrund blev det vurderet, at ikke kunne blive koblet til hjertelungemaskine, idet en eventuel opstået hjerneskade vil kunne blive forværret ved brug af blodfortyndende medicin (heparin), der var nødvendig for at kunne tilkoble hjertelungemaskine, hvorfor en eventuelt opstået hjerneskade ville kunne forværres.

Derefter besluttede lægerne at fortsætte med en operation, hvor det ikke var nødvendigt at benytte hjertelungemaskine (OPCAB-procedure). Det indebar anlæggelse af en sammenføjning (anastomose) mellem venstre brystvægs arterie (a. mammaria interna) og den forreste nedadstigende gren fra venstre kranspulsåre (LAD), idet dette område ved tillukning ville kunne være livstruende. Den resterende forsnævring (stenose) ville kunne opereres med ballonudvidelse ved en senere lejlighed, hvis s symptomer nødvendiggjorde det.

Der blev efterfølgende tilkaldte en neurokirurg for at få vurderet hjernemæssige status. Overlæge i neurokirurgi vurderede, at den givne behandling var tilstrækkelig og at man skulle anlægge en trykmåler i kraniet (transkraniel Caminoskrue), når effekten af blodfortyndende medicin (heparin) var blevet ophævet med Protamin.

I efterforløbet blev behandlet med hjertestyrkende medicin (dopamin infusion), i hjertekardiogrammet (EKG) var der ikke nytilkomne forandringer, blodprøver viste forhøjede hjerteenzymer, hvilket var forventet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at lægerne ikke foretog en korrekt behandling af i forbindelse med operationen den 2. december 2003, idet der opstod unødig forhøjet risiko på grund af manglende ventilation, og idet ingen alarmer til respiratoren var aktiveret.

Det er herved anført, at fejlen kunne have resulteret i en hjerneskade eller s død.

Nævnets afgørelse af klagen

Afdelingslæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 2. december 2003 på anæstesiologisk afdeling, Sygehus X.

Ledende overlæge B har overtrådt lægelovens § 6 ved manglende revision af instruks for anæstesi til hjertekirurgi på anæstesiologisk afdeling, Sygehus X.

Sygeplejerske C har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved sin behandling af den 2. december 2003 på anæstesiologisk afdeling, Sygehus X. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om sygeplejerske C havde informeret afdelingslæge A om, at hun ikke havde tilsluttet alarmerne til overvågningsmonitoren.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 1. december 2003, at blev indlagt på hjerte Sygehus X, med henblik på at få foretaget en by-pass operation.

Ifølge journalen den 2. december 2003 forestod afdelingslæge A operationen med assistance fra anæstesisygeplejerske C. Efter afprøvning blev anæstesiapparatet indstillet til ventilation af en kunstig lunge.

Der blev ifølge udtalelse af den 12. april 2004 fra afdelingslæge A ikke aftalt frakobling af alarmer på anæstesiapparater, der sædvanligvis bliver aktiveret af anæstesisygeplejersken, når denne har lagt et plastikrør i patientens luftveje (intuberet patienten) og tilkoblet apparatet.

Anæstesisygeplejerske C har i sin udtalelse af den 30. marts 2004 anført, at det er individuelt om alarmerne blev sat på overvågningsapparatet, hvilket hun ikke gjorde i dette tilfælde.

Ledende overlæge B har i sin udtalelse af den 14. april 2004 anført, at der tidligere blev benyttet en respirator (Servo), hvor dette kunne udføres ved at holde en knap inde (Slutekspiratorisk hold knap, i anæstesiafdelingens instruks ”end.expir.pause”), mens den nyere KION respirator ikke havde en tilsvarende funktion. Ved sidstnævnte respirator måtte man ændre respiratorens indstilling til manuel for at kunne opnå tilsvarende pause i indblæsning af luft i lungen. Monitoren måtte nødvendigvis have en indstilling, hvor alarmerne kunne blive slået fra (”by-pass funktion”), idet der ellers ville være konstante alarmer i hele den timelange periode, hvor by-pass operationen med hjertelungemaskine foregår. Der er ikke skriftlige instrukser for alarmernes indstilling, men afdelingens rutine var ifølge overlæge B at tilkoble overvågningsmonitor med alarmer umiddelbart efter nedlæggelse af rør i luftrøret (intubation) og tilkobling til respirator. Ved tilkobling af hjerte-lunge-maskine blev alarmerne frakoblet (by-pass funktion), for igen at blive tilkoblet efter afvikling af hjerte-lunge maskine.

Det fremgår af anæstesi afdelingens manual vedrørende ”anæstesi til hjertekirurgi”, at den var 10 år gammel, og at den blandt andet indeholdt instrukser for brug af- og indstilling af en tidligere anvendt respirator. Videre at ventilationen kortvarigt bliver standset ved gennemskæring af brystbenet (sternumsplit), der er en kortvarig procedure.

Nævnet kan oplyse, at ved den nye respirator (Siemens, KION-respirator) foregår det en del anderledes. De nye respiratorer er indstillet, så det er muligt at anvende respiratoren både med og uden brug af alarmer. Så længe patienten er tilkoblet hjerte-lunge maskinen, er det eksempelvis i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at koble alarmerne fra, ellers vil der konstant være alarm, blandt andet fordi patienten i denne periode ikke ventileres via anæstesiapparatet.

Nævnet kan videre oplyse, at anvendelsen af alarmer er en sikkerhedsforanstaltning, men det kan under en hjerteoperation, hvor værdierne kan variere meget, også være en stressfaktor for såvel kirurg som anæstesiolog. Derfor kan det være en fordel, at man kan slå alarmerne fra, mens man stabilisere patientens tilstand, blot man er bevidst og vidende om, at de i nævnte periode er slået fra.

Endvidere kan nævnet oplyse, at der i forbindelse med hjerteoperationer, der bliver foretaget under anvendelse af såkaldt hjerte-lunge maskine, er der i princippet ikke behov for respiratoren i den fase af operationen, hvor hjerte-lunge maskinen bliver anvendt. I den periode kan det derfor være i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at bortkoble alarmfunktionerne for respiratoren. Dette er imidlertid ikke aktuelt når operationen, som i dette tilfælde, foretages uden brug af hjertelungemaskine (såkaldt OPCAB-procedure) (OPCAB = Off Pump Coronary ByPass).

Det er nævnets vurdering, at der er varierende opfattelse af, hvad der er afdelingens standard, og dette er ikke hensigtsmæssigt.

Videre er det nævnets vurdering, at anæstesiafdelingens lægelige ledelse burde have sørget for regelmæssige revisioner af den 10 år (1993) gamle vejledning, ikke mindst i forbindelse med anskaffelsen af en ny type af respiratorer.

Nævnet finder samlet, at ledende overlæge B burde have foretaget regelmæssig revision af den 10 år gamle instruks for anæstesi ved hjertekirurgi, ikke mindst i forbindelse med anskaffelse af en ny type respiratorer.

Det er nævnets vurdering, at afdelingslæge A burde have sikret sig, at alarmerne til overvågningsmonitoren var tilkoblet efter nedføring af slange i luftrøret (intubationen), og at han havde sikret sig, at respiratoren var sat til at ventilere efter gennemskæringen af brystbenet i forbindelse med hjerteoperationen på .

Videre er det nævnets vurdering, at den for anæstesien ansvarlige og tilstedeværende læge overordnet har ansvaret for at dette sker. Hvem der i praksis sørger for dette er af mindre betydning og kan variere med lokale vaner og traditioner.

Nævnet kan oplyse, at en bedøvet patient, som også har fået et muskelafslappende middel (kurarelignende stof), er helt afhængig af at få assistance med vejrtrækningen. Det er derfor af vital betydning at dette tilsikres patienten. Overvågningsudstyret til respiratoren er forsynet med alarmfunktioner blandt andet af denne grund.

På denne baggrund er det nævnets vurdering, at afdelingslæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Det fremgår af journalen, at C intuberede , og tilsluttede ham til respiratoren, der var sat til et minutvolumen på 6 liter, frekvens på 14/minut og iltblanding (Fi02) på 0,6. Samtidig med dette anlagde afdelingslæge A et Swan Gantz kateter og et centralt vene kateter (CVK) i blodåre. Swan Ganz kateteret blev tilsluttet en Baxter Vigilance monitor.

Ifølge journalen var det ikke muligt at få korrekt elektrisk forbindelse mellem Swan Ganz kateteret og monitorenen, hvorfor afdelingslæge A først anmodede sygeplejerske C om at udskifte ledningen, og derefter monitoren uden effekt, hvorfor det blev vurderet, at selve Swan Ganz kateteret var defekt. Da den monitorering, som bliver udført ved hjælp af Swan Ganz kateteret var vigtig, vurderede afdelingslægen, at det var nødvendigt at udskifte katetret, men da det kunne være forbundet med risici i form af hjerterytmeforstyrrelser (arytmi), anmodede afdelingslægen om, at sygeplejersken skulle tage telefonisk kontakt til overlæge i anæstesi med henblik på en vurdering af problematikken. Overlægen ville indfinde sig indenfor 10 minutter.

Nævnet kan oplyse, at kontrol af et Swan Gantz kateter bliver foretaget før det bliver anlagt, og at kontrollen fra fabrikantens side er meget omfattende og der er derfor normalt ikke behov for yderligere kontrol fra brugerens side.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at afdelingslæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved anlæggelsen af Swan Ganz kateteret.

Samlet finder nævnet herefter, at afdelingslæge A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. december 2003 på anæstesiologisk afdeling, Sygehus X.