Klage over manglende aktindsigt i journal på psykiatrisk afdeling

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A og afdelingslæge B for deres håndtering af <****>s anmodning om aktindsigt den 27. juli 2004 i sin journal på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 20, stk. 2, jf. stk. 1.

Hændelsesforløb

blev den 12. juli 2004 indlagt i svært paranoid psykotisk tilstand på psykiatrisk afdeling, . Han følte sig overvåget af CNN gennem radio og TV og anden elektronik. følte også, at personalet ikke var til at stole på og var med i denne overvågning. var blevet tvangstilbageholdt på behandlingsindikation den samme aften, da han var uden sygdomsindsigt og for at sikre en væsentlig og afgørende bedring.

var meget irritabel og ustabil, og han blev truende såvel overfor personale som medpatienter ved den mindste stimulation. Især samtalerne med lægerne gav flere gange anledning til fikseringsepisoder.

Den 26. juli 2004 bad om aktindsigt i sin journal. Overlæge A fandt den 27. juli 2004, at han aktuelt var for syg til at kunne klare en gennemgang af journalen. blev informeret om afslaget af afdelingslæge B. Afdelingslægen oplyste samtidig, at kunne få aktindsigt på et senere tidspunkt, hvor han var mindre paranoid psykotisk.

Den 11. august 2004 blev der ikke længere fundet grundlag for tvangstilbageholdelse.

Den 16. august 2004 blev uplanlagt udskrevet af afdelingslæge B efter eget ønske. Han ønskede ikke en lægesamtale. Inden udskrivningen blev der ikke gennemført en udskrivningssamtale eller foretaget en journalgennemgang.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At overlæge A den 26. juli 2004 meddelte afslag på en anmodning om aktindsigt i sin journal.

Det er herved anført, at er ved fuld bevidsthed omkring sin tilstand og ønsker at læse sin journal eller få den læst op, hvilket han imidlertid er blevet nægtet.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge A og afdelingslæge B har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 20, stk. 2, jf. stk.1, ved deres håndtering af s anmodning om aktindsigt den 27. juli 2004 i sin journal på psykiatrisk afdeling, .

Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om afdelingslæge B havde foranlediget, at det blev tilbudt , at denne kunne få en journalgennemgang inden udskrivningen eller planlagt et tidspunkt efter.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 27. juli 2004, at overlæge A ikke fandt, at der var grundlag for at imødekomme anmodning om aktindsigt, som var fremsat den 26. juli 2004.

Patientklagenævnet har til brug for vurderingen af sagen haft lejlighed til at gennemse s journal vedrørende hans indlæggelse på psykiatrisk afdeling, , fra den 12. juli til den 16. august 2004.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det af § 20, stk. 2, i lov om patienters retsstilling fremgår, at aktindsigten kan begrænses i det omfang, patientens interesser i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller andre private interesser.

Det fremgår af Sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt i helbredsoplysninger, at bestemmelsen skal forstås sådan, at der i hvert enkelt tilfælde, hvor det overvejes at begrænse adgangen til aktindsigt, skal foretages en konkret afvejning af på den ene side patientens interesse i at få de pågældende oplysninger og på den anden side afgørende hensyn til patienten selv. Ved afgørende hensyn til patienten selv tænkes navnlig på, om det må antages at ville være til alvorlig skade for patienten, hvis denne på det pågældende tidspunkt eller i den pågældende situation gøres bekendt med oplysningerne. Bestemmelsen forudsættes kun anvendt i ganske få tilfælde, eksempelvis hvor det drejer sig om en alvorlig, uhelbredelig og fremadskridende sygdom, og der er en nærliggende risiko for, at patientens psykiske tilstand alvorligt vil lide under at blive gjort bekendt med oplysningerne.

Det fremgår videre af vejledningen, at det endvidere kan komme på tale at anvende bestemmelsen i forbindelse med behandlingen af patienter med psykiske lidelser, hvis der foreligger afgørende behandlingsmæssige hensyn, som taler imod at give aktindsigt.

I sundhedspersonens afvejning af, om aktindsigt bør begrænses helt eller delvis, bør i øvrigt den omstændighed inddrages, at det kan give anledning til ængstelse og uro hos patienten, når det undtagelsesvis findes nødvendigt at afslå eller begrænse aktindsigten.

Efter en gennemgang af journalen finder Patientklagenævnet, at der var afgørende hensyn til , som gav grundlag for at afslå hans anmodning af den 26. juli 2004 om aktindsigt.

Det fremgår af journalen, at blev indlagt den 12. juli 2004 i svært paranoid psykotisk tilstand. Han følte sig overvåget af CNN gennem radio og TV og anden elektronik. følte også, at personalet ikke var til at stole på og var med i denne overvågning. Han var blevet tvangstilbageholdt på behandlingsindikation den samme aften, da han var uden sygdomsindsigt og for at sikre en væsentlig og afgørende bedring.

Det følger af journalen, at var meget irritabel og ustabil, blev truende såvel overfor personale som medpatienter ved den mindste stimulation. Især samtalerne med lægerne gav flere gange anledning til fikseringsepisoder.

Det er nævnets opfattelse, at s sygdomstilstand ifølge de oplysninger, som overlæge A var i besiddelse af, kunne give grundlag for at frygte, at det af behandlingsmæssige årsager var nødvendigt den 27. juli 2004 at afslå anmodningen om aktindsigt. Hans tilstand var så labil, at aktindsigt på det pågældende tidspunkt, kunne have forværret tilstanden.

Nævnet finder herefter, at overlæge A ikke handlede i strid med lov om patienters retsstilling ved sin håndtering af s anmodning om aktindsigt den 27. juli 2004 i dennes journal på psykiatrisk afdeling, .

Det fremgår af Sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt i helbredsoplysninger, at hvis det vurderes, at der i forbindelse med behandlingen af patienter med psykiske lidelser er afgørende behandlingsmæssige hensyn, som taler imod at give aktindsigt, så kan et afslag på aktindsigt undertiden begrænses til kun at være midlertidigt, således at der eksempelvis kun gives afslag på aktindsigt på det stadium i et behandlingsforløb, hvor aktindsigten skønnes at kunne være særligt belastende for patienten.

Det fremgår i sammenhæng af journalen, at afdelingslæge B ved afslaget på aktindsigt den 27. juli 2004 informerede om, at denne havde ret til aktindsigt, men dette måtte udsættes til et tidspunkt, hvor han var mindre paranoid psykotisk.

Det fremgår i den forbindelse af journalen, at uplanlagt blev udskrevet af afdelingslæge B den 16. august 2004 efter eget ønske. Han ønskede ikke en lægesamtale og fik ingen udskrivningssamtale. Af journalen fremgår, at der blev planlagt ambulant opfølgning, men da det indhentede materiale slutter ved udskrivningen fra hospitalet den 16. august 2004, er der ingen oplysninger om, hvorvidt aktindsigt i journalen blev givet senere.

Nævnet har herefter på det foreliggende lagt til grund, at aktindsigten ikke blev givet senere.

Det fremgår af journalen, at afdelingslæge B den 11. august 2004 noterede i journalen, at der ikke længere blev fundet grundlag for tvangstilbageholdelse. fremtrådte uden paranoide symptomer, men der var let vakt paranoidt beredskab. Der var ingen depressive eller maniske symptomer. havde ingen sygdomsindsigt, men blev vurderet samarbejdsvillig vedrørende den anbefalede behandling med antipsykotisk medicin.

Det er nævnets opfattelse, at selv om ønsket om aktindsigt blev ikke genfremsat, så havde det været hensigtsmæssigt, om afdelingslæge B den 11. august 2004 havde foranlediget, at det blev tilbudt , at denne kunne få en journalgennemgang inden udskrivningen eller planlagt et tidspunkt efter. Ved ophævelsen af tvangstilbageholdelsen vurderede man således, at tilstanden var så stabil, at et samarbejde med var realistisk.

Nævnet finder således, at afdelingslæge B ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin håndtering af s anmodning om aktindsigt den 27. juli 2004 i sin journal på psykiatrisk afdeling, .

Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om afdelingslæge B havde foranlediget, at det den 11. august 2004 blev tilbudt , at denne kunne få en journalgennemgang inden udskrivningen eller planlagt et tidspunkt efter.