Klage over fejlmedicinering

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent A for hendes behandling af <****> den 29. september 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der deltog i behandlingen af <****> i perioden fra den 29. september til den 4. oktober 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske, klinisk vejleder B for den instruktion vedrørende sygeplejestuderendes ophældning og uddeling af medicin, der var gældende den 29. september 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X da <****> var indlagt, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

Den 28. september 2004 blev indlagt på Sygehus X, kirurgisk afdeling, under diagnosen akut blindtarmsbetændelse. Samme aften blev hun opereret, men dog uden at man konstaterede blindtarmsbetændelse. Der var derimod talrige udposninger på en del af tyktarmen, ligesom der var betændelsesforandringer i disse udposninger.

Der blev ordineret smertestillende behandling med Morfin 10 mg efter behov.

Den 29. september 2004 kom en sygeplejestuderende til at give en fejldosis Morfin til . blev påvirket heraf, og der blev tilkaldt sygeplejerske og læge.

var blevet sløv, havde fået kvalme og lidt overfladisk vejrtrækning, hvorfor der blev givet medicin med tilsigtet effekt.

I sygeplejejournalen er der derefter gjort observationsnotater kl.14.30, kl. 14.55, kl.15.00 og kl. 15.30. Kl. 15.40 konstaterede man, at vejrtrækningen igen var påvirket, og efter aftale med en overlæge blev der givet medicin herfor.

Efterfølgende havde personalet flere samtaler med om fejlmedicineringen.

Den 4. oktober 2004 blev udskrevet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At blev fejlmedicineret den 29. september 2004.

Det er herved anført, at der fejlagtigt blev givet ca. 40 mg Morfin mod rettelig 5 mg, hvilket førte til, at havde behov for modgift. Det er anført, at der gik en time, før der blev givet modgift.

2. At ikke blev korrekt overvåget den 29. september 2004.

Det er herved anført, at var meget omtåget og hele tiden faldt hen, efter hun havde fået overdosis af Morfin samt modgift. Man overlod det meste af overvågningen til ægtefællen, som følte sig meget utryg herved.

3. At ikke fik tilstrækkelig information om bivirkninger den 29. september 2004.

Det er herved anført, at ikke blev orienteret om, at der kunne indtræde bivirkninger i form af abstinenser, rystelser og drømme.

Nævnets afgørelse af 1. – 3. klagepunkt

Social- og sundhedsassistent A har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 29. september 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X.

De sygeplejersker, som deltog i behandlingen af i perioden fra den 29. september til den 4. oktober 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X, har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om afdelingssygeplejerske C havde foranlediget, at der i forbindelse med fejlmedicineringen var blevet anvendt et observationsskema med henblik på at give et samlet systematisk billede af s tilstand.

Sygeplejerske B har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin instruktion vedrørende sygeplejestuderendes ophældning og uddeling af medicin, der var gældende den 29. september 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at blev indlagt den 28. september 2004 under diagnosen blindtarmsbetændelse på kirurgisk afdeling, Sygehus X. blev opereret og efterfølgende sat i behandling med tablet Morfin 10 mg efter behov (pn).

Det fremgår af sygeplejejournalen, at den 29. september 2004 fik 5 mg Morfin i en muskel (i.m).

Ifølge partshøringssvar fra social- og sundhedsassistent A var stuen opdelt, således at hun havde to patienter, mens den sygeplejestuderende havde de to øvrige patienter på stuen. Ifølge social- og sundhedsassistent A kunne den sygeplejestuderende selvstændigt varetage plejen af sine patienter, og social- og sundhedsassistent A mener derfor ikke at have fungeret som vejleder for den sygeplejestuderende.

Det fremgår af social- og sundhedsassistent As udtalelse til sagen, at hun tilbød tablet Morfin 10 mg eller injektion 5 mg. Da gerne ville have noget, der virkede hurtigt, blev de enige om, at injektion 5 mg var det bedste. Social- og sundhedsassistent A kom da i tanke om, at var den sygeplejestuderendes patient, hvorfor social- og sundhedsassistent A spurgte den sygeplejestuderende, om hun selv ville prøve at give injektionen, hvilket den sygeplejestuderende svarede bekræftende på. Da hun mødte den sygeplejestuderende på gangen med sprøjten, spurgte social- og sundhedsassistent A denne, om der var 5 mg Morfin i sprøjten, hvilket den sygeplejestuderende svarede ja til. Men da social- og socialsundhedsassistent A gik videre, tænkte hun, at der var noget galt, idet de ikke plejede at bruge 5 ml sprøjter til Morfin. Hun gik derfor tilbage til stuen, hvor hun stoppede injektionen.

Det fremgår videre af social- og sundhedsassistent As udtalelse til sagen, at hun spurgte den sygeplejestuderende ude på gangen, hvor meget hun havde trukket op, og denne svarede 5 ml, men at hun kunne se på det, som var tilbage i sprøjten, at kun havde fået 5 mg. Herefter gik der ca. 5 minutter, og den sygeplejestuderende meddelte social- og sundhedsassistent A, at følte sig underlig. Den sygeplejestuderende mente, at hun havde nået at give to streger, svarende til 2 ml. Herefter foranledigede social- og sundhedsassistent A, at de fik fat i en sygeplejerske og en læge.

Det fremgår af den sygeplejestuderendes udtalelse til sagen, at hun havde vist sprøjten med de 5 ml Morfin til social- og sundhedsassistent A for at få verificeret dosis, idet den sygeplejestuderende havde undret sig over dosis. Social- og sundhedsassistent A havde da bekræftet dosis. Ifølge den sygeplejestuderendes udtalelse til sagen nåede hun at give maksimalt halvdelen, da social- og sundhedsassistent A kom og stoppede hende, da hun var kommet i tvivl om, hvorvidt det var den rigtige dosis.

Nævnet har herefter lagt til grund, at efter aftale med social- og sundhedsassistent A i stedet for tablet Morfin skulle have injektion Morfin 5 mg i musklen. En sygeplejestuderende gav forkert dosis til , idet hun påbegyndte injektion i musklen med 50 mg, hvilket svarer til 5 ml.

Klager over studerende og andre, der benyttes som medhjælp af sundhedspersoner, er principielt ikke omfattet af Patientklagenævnets kompetence, men henhører under Sundhedsstyrelsen. Nævnet kan imidlertid vurdere den sundhedsperson, som har ansvaret for den studerendes handlinger. Nævnet kan således vurdere, om den pågældende sundhedsperson har instrueret og kontrolleret den studerende tilstrækkeligt, ligesom nævnet kan vurdere, om den pågældende sundhedsperson havde kompetence til at videregive den konkrete opgave til den studerende.

Ifølge afdelingens instruks for akutte smerter kunne der gives tablet Morfin 15-20 mg eller injektion Morfin 10-15 mg. Administrationsvejen for injektion er ikke angivet i instruksen. Injektioner kan administreres i underhuden, intramuskulært eller intravenøst.

Det er nævnets opfattelse, at det er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ikke at angive en fast administrationsvej, idet det altid vil bero på et skøn samt på den enkeltes kompetence, hvorledes injektionen gives.

Det fremgår af afdelingssygeplejerske Cs udtalelse til sagen, at der i 2002 blev udarbejdet en kompetenceprofil på grundlag af Sundhedsstyrelsens og Amts beskrivelser af social- og sundhedsassistenters ansvar og kompetence.

Det fremgår af funktionsbeskrivelsen og kompetenceprofilen for social- og sundhedsassistenter i kirurgisk afdeling, Sygehus X, at social- og sundhedsassistenter selv tager initiativer indenfor eget arbejdsområde, selv har ansvaret for en kvalificeret udførelse af deres opgaver, selv varetager medicingivning til tildelte patienter efter gældende retningslinier og selv vurderer deres kvalifikationer for at påtage sig konkrete opgaver. Social- og sundhedsassistenter skal kunne fungere som vejledere for social- sundhedsassistentelever.

Det er nævnets opfattelse, at man i dokumenter, der beskriver funktionsområder og kompetence ikke behøver at anføre, hvad den pågældende sundhedsperson ikke må eller kan, men derimod hvad den pågældende rent faktisk må og kan, det vil sige for hvilke rammer de må virke. Når der i funktionsbeskrivelsen står, at social- og sundhedsassistenter kan være vejledere for elever fra egen faggruppe, må det efter Patientklagenævnets opfattelse antages, at social- og sundhedsassistenter ikke kan være vejledere for sygeplejestuderende.

Det er imidlertid nævnets opfattelse, at da social- og sundhedsassistent A i den konkrete situation valgte at uddelegere medicingivningen til en sygeplejestuderende, fungerede hun som vejleder for denne studerende. Social- og sundhedsassistenten skal i denne situation kunne vurdere, om den studerende kan magte opgaven og vejlede den studerende i at udføre opgaven korrekt.

På den baggrund finder nævnet, at social- og sundhedsassistent A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved at have handlet udenfor social- og sundhedsassistentens funktions- og kompetenceområde i forbindelse med at have fungeret som vejleder for den sygeplejestuderende.

Det fremgår af sygeplejerske Bs udtalelse til sagen, at hun var klinisk vejleder for den 6. semester sygeplejestuderende, og at det var hendes ansvar at tilrettelægge studieforløbet for de 6. semester studerende samt udvælge patientforløb, hvor den studerende under vejledning samt med stigende grad af selvstændighed yder sygepleje.

Det fremgår videre af denne udtalelse, at den sygeplejestuderende havde modtaget vejledning i ophældning, uddeling samt dokumentation af medicin, herunder subkutane injektioner samt virkning og bivirkninger.

Det fremgår af sygeplejerske Bs udtalelse til sagen, at intramuskulære injektioner ikke er hyppigt forekommende, og at den sygeplejestuderende havde oplyst, at hun havde givet intramuskulære injektioner på psykiatrisk afdeling. Endvidere havde den sygeplejestuderende fået vejledning om medicin, herunder morfica.

Nævnet finder herefter ikke tilstrækkeligt grundlag for at antage, at sygeplejerske B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved den instruktion af sygeplejestuderende for så vidt angår ophældning og uddeling af medicin, der var gældende den 29. september 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 29. september 2004, at det er den sygeplejestuderende, der har skrevet i sygeplejejournalen vedrørende den utilsigtede hændelse. Det fremgår heraf, at der kl. 14.00 blev gjort følgende notat: ”klokken ? givet for meget, forvagten informeret. Øv, øv.”

Det fremgår af journalen den 29. september 2004, at utilsigtet havde fået 40 mg Morfin i venen (rettet til i.m.) i stedet for 10 mg i venen (rettet til i.m. ?).

I Sundhedsstyrelsens vejledning om sundhedsfaglige optegnelser fremgår det, at pligten for en sygeplejerske til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed forudsætter ordnede optegnelser af den planlagte og udførte sygepleje.

Det er nævnets opfattelse, at den beskrevne hændelse var meget alvorlig, og at det burde fremgå af journalen nøjagtigt, hvor mange ml. Morfin, der var givet, idet det er velkendt, at indgift af Morfin i meget høj dosering kan være potentielt dødeligt. En præcis angivelse af dosis ville derfor være af afgørende betydning for behandling og observation af patienten.

Det fremgår af afdelingssygeplejerske Cs udtalelse til sagen, at hun blev spurgt til råds i forbindelse med uheldet.

Det er nævnets opfattelse, at afdelingssygeplejerske C var dokumentationsansvarlig i forhold til sygeplejejournalen den 29. september 2004 i forbindelse med fejlmedicineringen.

Videre er det nævnets opfattelse, at journalen og sygeplejejournalen må betragtes som en samlet journal, og da dosis på 40 mg fremgår af journalen, finder nævnet, at afdelingssygeplejerske C ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin vejledning af den sygeplejestuderendes dokumentation af medicingivningen til den 29. september 2004.

Det fremgår af såvel den sygeplejestuderendes udtalelse til sagen og social- og sundhedsassistent As udtalelse til sagen, at der blev tilkaldt sygeplejerske og læge umiddelbart efter, at fejlmedicineringen var erkendt.

Det fremgår af afdelingssygeplejerske Cs udtalelse til sagen, at hun blev spurgt til råds i forbindelse med uheldet, og at hun sikrede sig, at der blev iværksat overvågning af med måling af puls, blodtryk, iltmætning samt kontrol af bevidsthedsniveauet. Den vagthavende læge blev tilkaldt pr. telefon.

Det fremgår af en reservelæges udtalelse til sagen, at han blev tilkaldt til sengeafsnittet den 29. september 2004, da der var givet en for stor dosis Morfin. Afdelingen havde da allerede kontaktet en overlæge, og der var telefonisk ordineret 0,4 mg Naloxon. Det fremgår videre af reservelægens udtalelse til sagen, at han tilså øjeblikkeligt, og at han fandt, at hun var påvirket med træthed og kvalme, men med normal vejrtrækning. Hun var vågen og orienteret om forløbet, men sagde, at det var meget ubehageligt, og at kvalmen var generende. Naxolonen havde haft god effekt, da var vågen og respiratorisk upåvirket.

Det fremgår videre af læge reservelægens udtalelse til sagen, at han informerede om, at kvalmen nok skyldtes overdosering af Morfin, og at dette kunne afhjælpes med kvalmestillende og gentagelse af modgift infusion, hvis det blev nødvendigt. Det blev aftalt med plejepersonalet, at skulle tilses flere gange i timen, afhængig af hvordan situationen udviklede sig, og at der skulle gives Naloxon ved gentagen respiratorisk- og bevidsthedspåvirkning. Desuden blev der ordineret kvalmestillende.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at blev tilset regelmæssigt, og der blev målt blodtryk, puls og iltmætning regelmæssigt den første halvanden time fra kl. 14.00 til kl. 15.40 med stabile værdier. Herefter blev tilset kl. 18.20, kl. 21.45 og kl. 22.00, hvor der blev målt blodtryk.

Ifølge klagen orienterede personalet på intet tidspunkt om bivirkninger såsom drømme, kraftige lysglimt, abstinenser og rystelser.

Ifølge udtalelse til sagen fra afdelingssygeplejerske C informeres patienterne i forbindelse med medicingivning om virkning / bivirkning. Det er anført i udtalelsen, at afdelingssygeplejerske C tilså umiddelbart efter injektionen, og at hun nævnte over for , at hun ville føle sig træt og utilpas efter injektionen. Det er i denne forbindelse anført i udtalelsen, at tidligere havde fået Morfin under indlæggelsen. Endelig er det anført i udtalelsen, at abstinenser sandsynligvis ikke blev nævnt som bivirkning, da abstinenser efter en enkelt injektion ikke er beskrevet i Lægemiddelkataloget.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 30. september 2004, at den sygeplejestuderende talte hændelsesforløbet igennem med .

Af sygeplejejournalen den 2. oktober 2004 fremgår det, at meget gerne ville snakke hændelsen fra den 30. september 2004 igennem. Videre er det anført i sygeplejejournalen, at var psykisk påvirket af hændelsen. Endelig fremgår det af sygeplejejournalen, at der senere blev talt med , som ikke kunne huske meget fra dagene efter operationen, og at det blev forklaret hende, at det ville tage noget tid, før narkosen kom ud af kroppen.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at fejlmedicineringen den 30. september 2004 blev drøftet ved en samtale med og hendes mand om eftermiddagen den 3. oktober 2004. Videre fremgår det af sygeplejejournalen kl. 22.00, at havde været glad for samtalen om eftermiddagen, men at hun stadig følte, at der manglede nogle ”brikker”. Endelig fremgår det af sygeplejejournalen, at forløbet den 30. september 2004 blev gennemgået igen.

Det fremgår af journalen den 4. oktober 2004, at fortsat var lidt chokeret efter den utilsigtede hændelse, hvorfor der blev taget en snak om dette.

Nævnet finder herefter, at behandlingen og overvågningen af , herunder orienteringen af , i perioden fra den 29. september til den 4. oktober 2004 i forbindelse med overdoseringen af Morfin på kirurgisk afdeling, Sygehus X var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om afdelingssygeplejerske C havde foranlediget, at der i forbindelse med fejlmedicineringen var blevet anvendt et observationsskema med henblik på at give et samlet systematisk billede af s tilstand.