Klage over diagnosticering baseret udelukkende på tidligere sygehistorie og uden klinisk undersøgelse

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 25. august 2004 på børneafdelingen, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 24. august 2004 blev , som var kendt med svære forstoppelser, indlagt i børneafdelingen på Sygehus X via egen læge efter to ugers tiltagende mavesmerter og udspilet bug.

Den 25. august 2004 blev tilset af overlæge A i forbindelse med stuegang på afdelingen. Han ordinerede, at skulle fortsætte med Movicolbehandling under ambulant kontrol.

Den 26. august 2004 blev undersøgt af en anden overlæge, som bestilte en akut ultralydsundersøgelse af maven på mistanke om en tumor eller cystisk dannelse. En supplerende CT-scanning viste en svulst i s mave, og hun blev herefter overflyttet til Sygehus Y, hvor man stillede diagnosen non-Hodgkin lymfom, type B, stadium 3.

Ved kontrol i januar 2006 kunne man ikke konstatere tegn på genkomst af tumoren eller ny tumor.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling af overlæge A på Sygehus X den 25. august 2004.

Det er herved anført, at s diagnose blev stillet ud fra en tidligere journal, og uden at lægen foretog en klinisk undersøgelse. Videre er det anført, at der på Sygehus X kun blev fokuseret på, at led af forstoppelse, men at der ved hendes indlæggelse på Sygehus Y den 26. august 2004 blev konstateret Non Hodgkin Lymfom type B stadium 3.

Nævnets afgørelse af klagepunktet

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 25. og 26. august 2004 på børneafdelingen, Sygehus X.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 24. august 2004, at blev indlagt efter i 2 uger at have lidt af tiltagende mavesmerter og udspilet bug (abdomen). Det fremgår af journalen, at tidligere havde haft problemer med forstoppelse og i den anledning havde været indlagt på børneafdelingen.

Det fremgår af journalen den 24. august 2004, at man i hjemmet 5 dage før indlæggelsen havde forsøgt behandling med Lactulose 2 gange dagligt stigende til 3 gange dagligt samt 2 gange af afføringsmidlet Mikrolax uden effekt.

Det fremgår ligeledes af journalen den 24. august 2004, at moderen oplyste, at havde været mere sløv, træt og pivet end normalt og havde været urolig om natten og vågnet med mavesmerter. Desuden havde der på indlæggelsesdagen været kraftige respiratoriske indåndinger.

Det fremgår endvidere af journalen den 24. august 2004, at forældrene gav udtryk for, at de ønskede yderligere undersøgelser for at få en forklaring på de mange episoder med forstoppelse.

Ved undersøgelse fandt en medicinstuderende superviseret af en introduktionslæge ifølge journalen, at ikke virkede umiddelbart akut medtaget med fri respiration, og ved undersøgelse af bugen (abdomen) fandt man stærkt udspilet bug, normale tarmlyde og ingen forstørret lever eller milt (hepato- eller splenomegali). Der fandtes ingen slipømhed eller direkte ømhed eller følelige kirtler (palpable glandler).

Ifølge journalen blev der ordineret behandling med Movicol og saltvandsindhældninger af den undersøgende læge, idet tilfældet blev opfattet som forstoppelse (obstipation), da tidligere havde haft et vekslende afføringsmønster med let tynd afføring og svær forstoppelse.

Overlæge A noterede i journalen den 25. august 2004, at på ny var blevet indlagt med udspilet abdomen og ondt i maven, og at hun nu fik indhældning efter et nyt regime ledsaget af Movicol. Det fremgår endvidere af journalen, at når var udtømt, skulle hun overgå til en langvarig behandling med Movicol og følges ambulant.

Det fremgår af overlæge As udtalelse til sagen, at han ikke følte på s mave med hænderne (gennempalperede) den 25. august 2004. Baggrunden for beslutningen om ikke at gennempalpere s mave var, at hun dagen forinden var blevet undersøgt af kompetent sundhedspersonale med palpation af abdomen. Da undersøgelsen dagen i forvejen var fundet normal, og da var kendt for tidligere hårdnakket forstoppelse, var det overlæge As primære vurdering, at symptomerne på daværende tidspunkt var forklarlige for og forenelige med forstoppelse, og at man derfor kunne tage udgangspunkt i behandling af den formodede forstoppelse.

Det fremgår af journalen den 26. august 2004, at blev undersøgt af overlæge B, som foranledigede ultralydsscanning af hendes abdomen. Det fremgår af journalen, at scanningen viste en stor ekkovekslende tumor i nedre abdomen med metastasesuspekte processer i leveren. Desuden var bugspytkirtlen (pancreas) og urinblæren omgivet af tumormasser.

Det fremgår af overlæge Bs udtalelse til sagen, at s mave var voldsomt spændt, og at hun derfor ikke fremstod som en almindelig forstoppet lille pige, hvilket også blev bekræftet ved palpation. Ved den objektive undersøgelse fandt overlæge B noget bleg og mat med voldsomt udspilet abdomen med lyde som ved væske, helt fra under højre ribbensrand og ned i højre side. Der var moderat ømhed og få tarmlyde nedad til. Overlæge B bestilte akut ultralyd over abdomen og eventuelt røntgenoversigt og aftalte med en overlæge på røntgenafdelingen, at hurtigt kom til undersøgelse.

Ultralydsundersøgelsen viste en stor rumopfyldende svulst i nedre abdomen samt metastase suspekte processer i leveren. Det blev anbefalet at supplere med CT-scanning.

På baggrund af resultatet tog overlæge B kontakt med en afdelingslæge på Sygehus Y, der foreslog overflytning samme dag, hvorefter forældrene blev orienteret om, at undersøgelsen havde vist en svulst i maven.

Det fremgår af journalen fra Sygehus Y, at man her ved en undersøgelse af det levende væv (biopsi) konstaterede ondartet svulst (malign lymfom, Burkets lymfom) grad 3. CT-skanningen viste store tumormasser i abdomen i det lille bækken med involvering af lever, bugspytkirtel og nyrer samt endvidere tumor processer i brystkassen (mediastinum) og venstre lunge. På grund af udsættende nyrefunktion blev behandlet med hæmodialyse, og der indledtes behandling med kemoterapi med god effekt.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge A ikke i forbindelse med stuegangen den 25. august 2004 tog stilling til, om den iværksatte behandling forløb tilfredsstillende og at han ikke foretog nogen undersøgelse af .

Nævnet finder, at det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at et barn, der indlægges med tiltagende bugomfang og bugsmerter, som fører til opvågning om natten, ikke vurderes ved lægelig undersøgelse dagligt de første dage under en indlæggelse, og at der ikke under indlæggelsen tages stilling til, om den iværksatte behandling er tilstrækkelig.

Overlæge A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 25. august 2004 på børneafdelingen, Sygehus X.