Klage over forveksling med anden patient

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i kirurgi og karkirurgi <****> for hans behandling af <****> den 25. november 2005 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb
blev den 25. november 2005 undersøgt af speciallæge efter henvisning fra egen læge på grund af åreknuder, smerter i venstre fod og hudkløe.

Speciallæge forvekslede med en anden patient, men fandt under konsultationen ud af fejlen og oplyste dette til .

Klagen
Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling af speciallæge den 25. november 2005, idet hun blev forvekslet med en anden patient og dermed i første omgang fik en forkert behandling.

Nævnets afgørelse af klagen
Speciallæge i kirurgi og karkirurgi har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 25. november 2005 i sin klinik.

Begrundelse
Det fremgår af speciallæge s udtalelse til sagen, at den 25. november 2005 kom til undersøgelse i hans klinik efter henvisning fra egen læge på grund af åreknuder, smerter i venstre fod og hudkløe. Det fremgår videre af udtalelsen, at ved ankomsten afleverede henvisningen og sit sygesikringsbevis til sekretæren og udfyldte et skema med eventuelle sygdomme og medicin.

Videre fremgår det af speciallæge s udtalelse, at han lidt efter kom ud i venteværelset og kaldte på ved fornavn. Det viste sig dog senere, at han egentlig havde kaldt på en anden patient, som hed , som kom for at blive opereret for åreknuder. Det fremgår også af udtalelsen, at speciallæge havde glemt vedkommendes efternavn og derfor kun sagde fornavnet. fulgte med ind i undersøgelseslokalet. I den tro, at var , foretog speciallæge en ultralydsscanning af benene og fandt en af benets store retur-blodårer, hvor klapperne ikke fungerede (insufficient magna-vene). Han markerede denne med tusch. Han bad derefter om at gå ind på operationsstuen. fulgte med, men udtrykte dog en undren over, allerede at skulle opereres.

Det fremgår videre af speciallægens udtalelse, at da var inde på operationsstuen, opdagede han forvekslingen, hvilket han fortalte . Efterfølgende foretog speciallæge en regelret forundersøgelse af . Konklusionen blev, at hun skulle prøve støttestrømper i en periode inden man eventuelt fjernede returblodåren med de dårligt fungerende klapper.

Speciallæge har til sagen oplyst, at de på klinikken har flere trin i identifikationen af operationspatienter. Dels afleverer patienten sit sygesikringskort ved ankomsten, dels kaldes patienten ind ved navn af lægen, og dels kontrollerer sygeplejersken på operationsstuen patientens identitet inden vedkommende gøres klar til operation. Ved operation for åreknuder scannes patienten ligeledes, således at de tidligere fundne åreknuder kan genfindes. Speciallæge har endvidere oplyst, at de på klinikken, efter ovenstående hændelse, har indført endnu en kontrol, idet lægen kontrollerer patientens cpr.nr., når vedkommende kaldes ind til undersøgelse.

Det er nævnets opfattelse, at en patient som hovedregel skal identificeres ved oplysning om personnummer, undtagelsesvis kan fødselsdato eller et personligt kendskab til den enkelte patients identitet være tilstrækkeligt. Det er endvidere nævnets opfattelse, at når der er tale om en voksen habil patient, er det tilstrækkeligt at spørge vedkommende om navn og personnummer. Såfremt patienten er inhabil, f.eks. bevidstløs eller dement, kan der ved identifikationen enten anvendes identitetsbånd eller medvirken fra pårørende eller personale, som kender patientens identitet.

Det er også nævnets opfattelse, at ansvaret for identifikationen påhviler den sundhedsperson, der foretager undersøgelsen eller behandlingen, f.eks. udlevering/indgift af medicin, billeddiagnostisk undersøgelse, anæstesi og operation. Selve personidentifikationen skal foretages forud for disse handlinger.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at speciallæge ved sin utilstrækkelige identifikation af forud for behandlingen af hende den 25. november 2005, handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.