Klage over smertebehandling

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der var involveret i plejen af <****> på medicinsk afdeling, <****>, i perioden fra den 21. februar til den 7. marts samt den 22. til den 25. marts 2005, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Da der løbende har været mange sygeplejersker involveret i plejen af <****>, meddeles dette til orientering til oversygeplejerske A.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hendes behandling af <****> på medicinsk afdeling, <****> den 23. marts 2005, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Smertebehandlingen af , som led af lungehindekræft, blev varetaget af det palliative team, . Smertebehandlingen virkede tilfredsstillende, og s hustru , som administrerede smertebehandlingen i hjemmet, var meget opmærksom på, at fik den rigtige medicin til de rigtige tidspunkter.

Den 21. februar 2005 blev indlagt på medicinsk afdeling, med vand i lungen og lungebetændelse. har oplyst, at der i gennemsnit i de 14 dage var indlagt, blev udleveret forkert medicin 1 gang dagligt. gjorde hver gang opmærksom på fejlene, som blev rettet og undskyldt. fik således den korrekte medicin. så afdelingens medicinskema, som var korrekt, klart og tydeligt udfyldt, men doseringen var som nævnt ofte forkert. tog efter var udskrevet kontakt med oversygeplejerske A, som beklagede den forkerte dosering og fortalte, at der nu var ”strammet op” på medicineringen.

Ved s indlæggelse den 22. marts 2005, blev præsenteret for et medicinskema, udfyldt af en læge (uvis hvilken), med en anden medicin end den af det Palliative Team anbefalede. Skemaet blev revet i stykker og den rigtige medicin blev givet. Ved stuegang den 23. marts 2005 ordinerede overlæge B halv fast langtidsvirkende morfinpræparat. opdagede fejlen, som blev rettet og beklaget af overlæge B.

Af oversygeplejerske As udtalelse fremgår, at hun, efter s henvendelse, præciserede nødvendigheden af omhyggelighed med at sikre en korrekt medicinering på afdelingen. Derudover blev fejlene indberettet som utilsigtede hændelser til hospitalets kvalitetssikringssekretariat. Indberetningen medførte efterfølgende en gennemgribende kærneårsagsanalyse med henblik på at analysere og korrigere mulige fejlkilder i procedurerne omkring medicinhåndteringen.

afgik ved døden den 25. marts 2005.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke blev smertemedicineret korrekt på medicinsk afdeling, , i perioden fra den 21. februar til den 7. marts samt den 22. til den 25. marts 2005.

Det er herved anført, at enten manglende at få smertestillende medicin, at det blev givet på forkerte tidspunkter og at der blev givet forkert smertestillende medicin.

Nævnets afgørelse af klagen

De sygeplejersker som har været involveret i behandlingen af på medicinsk afdeling, i perioden fra den 21. februar til den 7. marts og fra den 22. til den 25. marts 2005 har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 23. marts 2005 på medicinsk afdeling, . Det ville dog have været hensigtsmæssigt, om overlæge B havde fulgt den smertebehandling som det palliative team havde ordineret.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at led af lungehindekræft, og hans smertebehandling blev varetaget af det palliative team, .

Det fremgår af s hustru s klage, at der under indlæggelsen på medicinsk afdeling, adskillige gange skete det, at medicinen blev administreret forkert af plejepersonalet, idet der enten manglede medicin eller medicinen blev givet på forkerte tidspunkter.

Det fremgår af udtalelse fra oversygeplejerske A, at og hver gang gjorde opmærksom på fejlene, der blev rettet og beklaget af personalet.

Det fremgår af sygeplejejournalen dateret den 23. marts 2005, at personalet skulle være opmærksomt på, at fik den rigtige medicin på de rigtige tidspunkter.
Herudover er der ingen dokumentation i sygeplejejournalen for, at der blev givet forkert medicin.

Ifølge udtalelse til sagen fra oversygeplejerske A, blev hændelserne indberettet som utilsigtede hændelser, og årsagerne til medicineringsfejlene blev analyseret. Oversygeplejerske A angiver ikke i sin udtalelse, hvilke mulige årsager der kunne være tale om.

Det fremgår af sagen, at den ordinerede medicin var tydeligt angivet i medicinkardex.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin m.v. fremgår, at det enkelte personalemedlem har pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med medicingivning. Det fremgår videre, at ledelsen har ansvaret for, at der foreligger de nødvendige instrukser for korrekt anvendelse af medicinen. Medicingivningen skal foregå i nøje overensstemmelse med de instrukser, som lægen har givet, og ændringer må kun foretages efter aftale med lægen.

Det er patientklagenævnets vurdering, at medicinskemaerne er klare og entydige, og det er derfor nævnets opfattelse, at de omtalte fejl skyldtes, at de berørte sygeplejersker udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med medicinadministrationen.

Patientklagenævnet finder på baggrund af ovenstående, at de sygeplejersker, som var involveret i behandlingen af på medicinsk afdeling, , i perioden fra den 21. februar til den 7. marts og fra den 22. til den 25. marts 2005 ikke har levet op til normen for almindelig anerkendt faglig standard, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

For så vidt angår den lægelige behandling den 23. marts 2005, fremgår det af journalen, at overlæge B ordinerede tablet OxyContin 40 mg x 1 kl. 08, kl.14 og kl. 20. og ikke, som ordineret af det palliative team OxyContin 40 mg x 2 kl. 08, kl.14 og kl. 20.

Nævnet kan oplyse, at overlæge B, som læge, har selvstændig ordinationsret, og at den medicin, som hun ordinerede – 40 mg OxyContin x 3 – lå inden for det terapeutiske niveau.

Nævnet kan videre oplyse, at den af overlæge B ordinerede dosis er en faglig anerkendt korrekt dosis af langtidsvirkende morfin til en cancer patient, hvor der i øvrigt er ordineret hurtigt virkende morfin ved behov og uden maksimal grænse.

Nævnet finder derefter, at overlæge B ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 23. marts 2005 på medicinsk afdeling, . Det ville dog have været hensigtsmæssigt, om overlæge B havde fulgt den smertebehandling som det palliative team havde ordineret, idet der ikke var nye oplysninger om, at s tilstand havde ændret sig.