Klage over pleje af beboer i forbindelse med et fald og medicinering ordineret af familie

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent A for hendes behandling af <****> den 31. maj og den 1. juni 2005 på <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de social- og sundhedsassistenter, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 16. til den 18. juli 2005 på <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 16. til den 18. juli 2005 på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske B for hendes behandling af <****> den 22. august 2005 på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

havde siden november 2004 boet på , og var frem til begyndelsen af maj 2005 stort set selvhjulpen. havde dog forandret sig psykisk, idet hun var tiltagende angst, havde perioder med vekslende forvirring, havde nedsat korttidshukommelse, havde natlige mareridt og ind imellem hallucinationer.

blev i maj indlagt på en neurologisk afdeling, idet hendes pårørende havde observeret anfald af epilepsilignende karakter. Hun blev udskrevet, uden at lægerne havde fundet afgørende tegn til epilepsi. Ultimo maj blev vurderet af en gerontopsykiatrisk overlæge, der fandt hende depressiv og angst med ledsagende mareridt og fejltænkninger, hvorfor han ordinerede antidepressiv og antipsykotisk behandling, samt en CT-scanning af hjernen.

Den 31. maj 2005 havde været lidt bange om aftenen, og omkring kl. 23.00 faldt , idet hun i hallucination forsøgte at undslippe djævelen. gav udtryk for at ville på sygehuset, men social- og sundhedsassistent A fandt efter en undersøgelse af ikke behov for dette. I stedet hjalp hun hende op i en kørestol og bestilte en fast vagt. Om morgenen blev egen læge kontaktet og han indlagde hende på et sygehus, hvor det viste sig, at havde pådraget sig et brud i højre hofteregion samt et brud af højre håndled. blev udskrevet til den 9. juni 2005.

Personalet på kontaktede i tiden herefter jævnligt gerontopsykiatrisk team, idet fik tiltagende vrangforestillinger og angst trods iværksat medicinsk behandling. Den gerontopsykiatriske overlæge ordinerede løbende øgning af den medicinske behandling, og den 4. juli 2005 blev indlagt på gerontopsykiatrisk afdeling til optimering af den medicinske behandling. Indlæggelsen blev ordineret af en gerontopsykiatrisk overlæge.

I perioden fra den 16. til den 18. juli 2005 blev tiltagende urolig og angst, fik hallucinationer og spiste og drak kun sparsomt. Personalet på vurderede, at havde behov for en fast vagt om natten, ligesom de efter behov sad hos hende om dagen. Derudover fik beroligende medicin efter behov med god effekt. Den 18. juli 2005 vurderede søn, der var læge, at formentlig var medicinforgiftet, hvorfor han ændrede den ordinerede medicin. Sønnen orienterede sygeplejerske C om den ændrede medicinordination og baggrunden herfor, hvorefter sygeplejerske C foreslog, at disse ændringer kunne aftales med egen læge næste dag, da det var udenfor dennes åbningstid, men at man i akutte tilfælde udenfor egen læges åbningstid sædvanligvis ville kontakte vagtlægen. søn fastholdt medicinændringen, hvilket sygeplejerske C og personalet på valgte at følge.

Efter hændelsen den 18. juli 2005, hvor søn ændrede moderens medicinordinationer, rettede personalet på henvendelse til Embedslægeinstitutionen for at få anvisninger om fremtidig ageren i forbindelse med en tilsvarende situation. Embedslægeinstitutionen svarede den 10. august 2005, at egen læge, eller i hans fravær byens øvrige praktiserende læger, hvortil søn ikke hørte, havde ansvaret for eventuelle ændringer i behandling.

Den 22. august 2005 iagttog søn tre på hinanden følgende anfald hos , som han vurderede fortsatte i egentlige kramper og efterfølgende konfusion, hvorfor han ordinerede medicin (Trileptal). Personalet på foretog ingen lignende observationer den dag, men sygeplejerske B forsøgte at kontakte egen læge. Da denne ikke kunne træffes, vurderede sygeplejerske B, at egen læge skulle bekræfte ordinationen inden effektuering. Kontakten til egen læge blev etableret den 24. august 2005.

blev umiddelbart efter flyttet til et andet plejehjem, hvor hun siden døde.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en tilstrækkelig pleje på den 31. maj 2005.

Det er herved anført, at faldt om aftenen, hvorefter hun klagede over smerter og ønskede at blive indlagt, hvilket aftenvagten afviste. Endvidere er det anført, at tilbragte flere timer i en transportkørestol siddende ind mod knoglebruddet. Det er oplyst, at blev indlagt den følgende morgen efter kontakt til egen læge, hvor det viste sig, at havde pådraget sig et brud på højre hofte og højre håndled.

2. At ikke modtog en tilstrækkelig pleje på i perioden fra den 16. til den 18. juli 2005.

Det er herved anført, at havde kvalme, metalsmag og opkastninger, men at personalet ikke fulgte op på hendes tilstand, herunder afslog at skaffe lægehjælp. Det er oplyst, at symptomerne ophørte efter ændring i medicinen.

3. At ikke modtog en tilstrækkelig pleje på den 22. august 2005.

Det er anført, at personalet ikke fulgte op på lægeordineret behandling, men udskød den et døgn. Det er endvidere anført, at der ikke blev foretaget tilstrækkelige observationer over behandlingen.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Social- og sundhedsassistent A ikke har handlet faglig korrekt ved sin behandling af den 31. maj og den 1. juni 2005 på

Begrundelse

Det fremgår af plejejournalen den 30. maj 2005, at var bange, da hun mente, at der var et spøgelse i hjørnet, og at det derfor blev aftalt at lade døren til hendes værelse stå åbent.

Den 31. maj 2005 fremgår det af plejejournalen, at faldt på gangen kl. 23.10, og at hun oplyste, at hun forsøgte at løbe væk fra dem, der ville slå hende ihjel. Videre fremgår det, at da social- og sundhedsassistent A sammen med en kollega liftede hende op i en stol, sagde hun, at nu var hun da dårlig nok til at komme på sygehuset.

Senere om natten fremgår det af plejejournalen, at fik en fast vagt, hvorefter hun faldt til ro. Videre fremgår det af plejejournalen, at social- og sundhedsassistent A noterede, at kun klagede sig over smerte i den højre balle, når personalet sagde, at hun ikke kunne komme på sygehuset, men at man dog skulle være opmærksom på smerten i ballen. Yderligere fremgår det af plejejournalen, at nægtede at komme i seng, at hun virkede meget angst og kontaktsøgende, og at egen læge måske skulle kontaktes.

Endvidere fremgår det af plejejournalen den 1. juni 2005 kl. 1.45, at social- og sundhedsassistent A gav en beroligende tablet (Stilnoct), hvorefter hun blev lagt i seng kl. 2.20. Videre fremgår det, at hun klagede over smerter i højre balle, og at hun ikke sov hele natten, og at man ved tilsyn om morgenen skulle være opmærksom på, at højre hofte og den ene hånd var hævet.

Endelig fremgår det af plejejournalen den 1. juni 2005, at morgenvagten ringede til egen læge, som indlagde hende på sygehuset til undersøgelse for eventuelle brud.

Det fremgår af social- og sundhedsassistent As udtalelse til sagen, at hun mærkede/trykkede på begge hofter efter faldet, og at hun overhovedet ikke ømmede sig. Videre fremgår det af social- og sundhedsassistent As udtalelse, at hun efterfølgende ringede efter en fast vagt, som kunne sidde hos , idet hun var meget angst, og troede djævlen var efter hende. Endvidere fremgår det af social- og sundhedsassistent As udtalelse, at var meget klagende, når man sagde, at hun ikke kunne blive indlagt, men ellers klagede sig meget lidt. Endelig fremgår det, at den faste vagt ringede efter midnat, da klagede over smerter i hoften i forbindelse med toiletbesøg, men at hun dog havde støttet fint på benet.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at det var relevant, at social- og sundhedsassistent A tilkaldte en fast vagt, som kunne berolige , samt observere ændringer i hendes helbredstilstand, herunder om der skete ændringer i form af smerter, hævelse af led, eller tegn til egentlig brud på knoglen.

Sygehjælper D har udtalt til sagen, at hun blev indkaldt som fast vagt, og at hun syntes, at ben var udadroteret, da hun kom i seng, hvorfor hun tilkaldte den ansvarshavende, som ikke fandt grundlag for andet end fortsat observation, da var rolig og ikke smerteplaget. Videre fremgår det af sygehjælper D udtalelse, at hun forlod mellem klokken 3.30 og 4.00 den 1. juni 2005, og på det tidspunkt sov roligt og afslappet.

Social- og sundhedsassistent A har i forbindelse med partshøringen anført, at hun på intet tidspunkt fik oplyst, at sygehjælper D mente, at ben var udadroteret.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra social- og sundhedsassistent A og sygehjælper D om, hvorvidt social- og sundhedsassistent A fik oplyst, at D havde observeret, at ben var udadroteret. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at social- og sundhedsassistent A fik oplyst, at sygehjælper D havde observeret, at ben var udadroteret.

Det er nævnets opfattelse, at det kan være vanskeligt at vurdere en person, der er angst, føler sig forfulgt og er hallucineret, idet disse symptomer kan overskygge de smerter, der kan være forbundet med selve faldepisoden Det er derfor vigtigt, at observere personen tæt, samt eventuelt kontakte en læge.

På den baggrund er det nævnets opfattelse, at det havde været hensigtsmæssigt, om social- og sundhedsassistent A havde kontaktet vagtlægen efter faldepisoden den 31. maj 2005 og refereret hændelsesforløbet, så vagtlægen kunne tage stilling til det videre behandlingsforløb herunder indikationen for tilsyn.

Endvidere er det nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent A burde havde udført en supplerende undersøgelse af senere på aftenen, med henblik på at vurdere hendes fysiske tilstand efter hun var faldet til ro. At der var en fast vagt hos , ændrede efter nævnets opfattelse ikke på dette.

Samlet finder nævnet, at social- og sundhedsassistent A ikke handlede faglig korrekt ved sin behandling af den 31. maj og den 1. juni 2005 på .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

De social- og sundhedsassistenter, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 16. til den 18. juli 2005 på , har handlet faglig korrekt.

De sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 16. til den 18. juli 2005 på , har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Begrundelse

Det fremgår af egen læges journal, at han den 15. juli 2005 ordinerede det beroligende præparat Stesolid efter behov (p.n.), og at lægerne på gerontopsykiatrisk klinik, Sygehus X, havde ordineret behandling med det angst- og urodæmpende præparat Alopam efter behov, da for nylig var indlagt der.

Det fremgår af plejejournalen den 16. juli 2005, at det antidepressive præparat Remeron var kommet og var doseret (ordineret af gerontopsykiatrisk klinik, Sygehus X).

Det fremgår endvidere af plejejournalen den 16. juli 2005, at havde været lidt urolig om natten, men at hun om aftenen havde fået det bedre. Yderligere fremgår det, at hun havde spist og drukket sparsomt om dagen, men havde haft to store vandladninger.

Kl. 1.10 den 17. juli 2005 fremgår det, at personalet kontaktede hjemmesygeplejersken, idet var tiltagende urolig, og at hjemmesygeplejersken sagde, at de kunne give hende præparatet Alopam. Videre fremgår det, at præparatet Alopam havde god virkning, og at sov til kl. 6.30, hvorefter hun var rolig og relevant.

Det fremgår endvidere af plejejournalen den 17. juli 2005, at det var vanskeligt for at indtage tabletter, og at egen læge eller hjemmesygeplejersken skulle kontaktes, for at spørge, om der var nogle af tabletterne, der kunne undværes.

Det fremgår af plejejournalen den 17. juli 2005, at var noget urolig, hvorfor en hjemmesygeplejerske efter henvendelse fra personalet rekvirerede en fast vagt.

I aftenvagten den 17. juli 2005 spiste og drak ifølge plejejournalen sparsomt og havde en enkelt opkastning. Videre fremgår det, at hun var urolig og så ting i loftet, samt at en sygeplejerske besluttede, at godt måtte få Alopram.

I nattevagten mellem den 17. og 18. juli 2005 fremgår det af plejejournalen, at vågnede kl. 4.30 og talte sort, og at hun faldt lidt til ro igen omkring kl. 6.00.

Det fremgår af plejejournalen den 18. juli 2005, at var urolig i forbindelse med morgenplejen, at hun fik sin medicin både morgen og middag, men kastede det op igen begge gange, samt at der fra middag sad en vagt hos hende.

Den 18. juli 2005 fremgår det af plejejournalen (hjemmesygeplejearket), at søn havde ændret behandlingen med to præparater (Corodil og Nitrofurantoin) på grund af blodtryksfald, dehydrering og kvalme.

Det fremgår af redegørelsen fra , at indlæggelsen på gerontopsykiatrisk klinik, Sygehus X, ikke havde ført til ændringer i medicineringen elle ændrede forslag til forbedring af tilstanden, samt at egen læge den 14. juli 2005 ikke havde fundet grundlag for et besøg, men havde ordineret p.n. medicin telefonisk. Videre fremgår det, at blev tilset af sygeplejersker tre gange i døgnet. Endelig fremgår det, at s søn tilrådede at kontakte egen læge, for at få bekræftet de af ham ordinerede medicinændringer, som familien gennemførte ved at fjerne medicinen fra doseringsæskerne hjembragt fra den psykiatriske indlæggelse og videreført via recept til apotek.

Nævnet har noteret sig, at de involverede social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker valgte at følge den ordination, som s søn foretog den 18. juli 2005 i sin egenskab af læge.

Det er nævnets opfattelse, at til trods for nogen uro og hallucinationer fik hvile og ro ind imellem.

Nævnet har lagt vægt på, at der var kontakt til egen læge, hvor der var blevet ordineret Stesolid. Nævnet har ligeledes lagt vægt på, at havde været indlagt på gerontopsykiatrisk klinik, Sygehus X, i juli 2006, hvor hun var blevet undersøgt og havde fået ordineret en medicinsk behandling.

Videre er det således nævnets opfattelse, at det var relevant, at de involverede social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker ville se tiden an et par dage, med henblik på at observere virkningen af behandlingen med Remeron, der blev påbegyndt den 16. juli 2005, før egen læge blev kontaktet igen.

Endelig er det nævnets opfattelse, at de involverede social- og sundhedsassistenter relevant kontaktede den ansvarshavende sygeplejerske, når der skete ændringer i tilstand.

Nævnet finder herefter, at de social- og sundhedsassistenter, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 16. til den 18. juli 2005 på handlede faglig korrekt.

Ligeledes finder nævnet samlet, at de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 16. til den 18. juli 2005 på handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Sygeplejerske B har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved sin behandling af den 22. august 2005 på .

Begrundelse

Det fremgår af klagen, at søn observerede tre anfald af kramper inden for en time, hvoraf det første anfald forsatte i langvarige muskelspændinger (toniske kramper), og at der var svære konfusionsperioder efterfølgende med overlapning til næste anfald.

Af plejejournalen den 22. august 2005 fremgår det, at havde sovet hele natten, og at hun var aktivt deltagende i morgenplejen, men ikke relevant i sin tale. Hele formiddagen sad hun og lyttede til musik. Hele dagen var hun småtspisende, og hun var kommet af med urin men ikke med afføring.

Senere den 22. august 2005 fremgår det af plejejournalen, at var rolig til aftensmaden, men at hun ved aftenkaffen kastede med sin tallerken. Kl. 21.50 kom hun ifølge journalen i seng, og hun sov ifølge journalen den 23. august 2005 hele natten.

Af plejejournalen (hjemmesygeplejersker) fremgår det den 23. august 2005, at s søn havde ordineret epilepsipræparatet Trileptal, men at egen læge ifølge embedslægen skulle involveres, hvorfor hjemmesygeplejersken skulle kontakte egen læge den følgende dag.

Det fremgår af egen læges journal den 22. august 2005, at han blev kontaktet af s søn, der havde kraftig mistanke om, at havde epilepsi, og at sønnen derfor havde kontaktet gerontopsykiaterne, som ville bestille en måling af hjertets rytme (EKG), samt at egen læge og sønnen blev enige om at ordinerede epilepsipræparatet Trileptal.

Af redegørelsen fra fremgår det, at Embedslægen den 10. august 2005 i et brev havde oplyst, at det var egen læge eller i dennes fravær områdets praktiserende læger, der var den ansvarlige i styringen af behandling. Videre fremgår det, at sygeplejerskerne derfor valgte ikke at iværksætte den behandling, som s søn ordinerede, før den var godkendt af egen læge.

Sygeplejerske B har udtalt til sagen, hun blev tilkaldt den 22. august 2005 på foranledning af søns ordinationsændring den pågældende dag. Hun blev herefter gjort bekendt med Embedslægens skrivelse, hvorefter hun forsøgte at kontakte egen læge, som ikke kunne træffes. Videre fremgår det fremgår det af sygeplejerske Bs udtalelse, at den ordinerede medicinændring derfor først blev godkendt af egen læge den følgende dag, samt at den blev effektiviseret umiddelbart efter.

Det fremgår af social- og sundhedsassistent E, at hun ikke erindrer, at havde tre anfald inden for en time.

På baggrund af udtalelserne fra plejepersonalet på , har nævnet har lagt til grund, at plejepersonalet ikke var bekendt med, at s søn havde talt med egen læge om ordinationen af epilepsipræparatet Trileptal.

Nævnet har lagt vægt på, at personalet ikke ifølge plejejournalen selv havde observeret de anfald, som s søn iagttog.

Det fremgår af s søns partshøringssvar, at tolkede Embedslægens brev af den 10. august 2005 forkert, da de anså brevet som en indskrænkning i hans ordinationsret. Videre fremgår det af s søns partshøringssvar, at brevet kun indeholdt anbefalinger og ikke påbud.

Det fremgår af Embedslægens brev af den 10. august 2005, at han konkluderer, at den egentlige ansvarlige for undersøgelse og behandling af var egen læge og i dennes fravær øvrige praktiserende læger. Videre fremgår det af brevet, at andre læger eventuelt læger i familien bør søge råd og gensidig kommunikation med egen læge, som er den hovedansvarlige.

Nævnet kan oplyse, at nævnet ikke har mulighed for at tage stilling til Embedslægens virke, og således ikke kan tage stilling til indholdet af Embedslægens brev af den 10. august 2005.

Det er imidlertid nævnets opfattelse, at et plejehjem bør følge anbefalinger udstedt af Embedslægen.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske Bs tolkning den 22. august 2005 af Embedslægens brev af den 10. august 2005 ikke er kritisabel.

Det er videre nævnets opfattelse, at det var relevant, at sygeplejerske B den 22. august 2005 forsøgte at kontakte egen læge. Endvidere er det nævnets opfattelse, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at hun besluttede at udsætte henvendelsen til næste dag, frem for at kontakte en anden læge, idet det er nævnets opfattelse, at det ikke var livsnødvendigt for , at behandlingen blev iværksat samme dag.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske B ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 22. august 2005 på , da hun henholdt sig til embedslægens udmelding, og derfor ikke ville iværksætte ændringer i medicineringen, før egen læge havde accepteret dette.