Klager over udfærdigelse af lægeerklæring

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 7. juli 2005 til kommunen vedrørende , jf. lægelovens § 8, stk. 1.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge for hendes journalføring i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 7. juli 2005 til kommunen vedrørende , jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Sagsnummer:

0764213

Offentliggørelsesdato:

20. november 2007

Juridisk tema:

Lægeerklæringer

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge <****> i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 7. juli 2005 til kommunen vedrørende <****>, jf. lægelovens § 8, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge <****> for hendes journalføring i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 7. juli 2005 til kommunen vedrørende <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb


Den 7. juli 2005 fik udfærdiget en speciallægeerklæring hos speciallæge . Kommunens Socialforvaltning havde vurderet, at der var behov for en speciallægelig vurdering af s aktuelle tilstand med eventuelle begrænsninger og skånehensyn samt vurdering af brug af kørestol eller krykstokke.

Klagen


Der er klaget over følgende:

1. At lægeerklæringen blev udfærdiget på utilstrækkeligt grundlag.

Det er herved anført, at speciallæge trykkede hårdt på s led samt stillede irrelevante spørgsmål vedrørende en fodledsoperation samt hendes skolegang. Videre er det anført, at ikke blev taget alvorligt, og at læge ikke forstod, hvor træt hun var.

2. At speciallæge ikke udfærdigede en korrekt lægeerklæring.

Det er herved anført, at speciallæge ikke gjorde sig klart, hvad formålet med erklæringen var, inden hun udfærdigede den. Det er videre anført, at der var mere end 32 fejl og mangler i erklæringen, og at lægen afgav urigtige oplysninger i denne. Endelig er det anført, at hun ikke udviste omhu og uhildethed ved undersøgelsen i forbindelse med erklæringen og ved udfærdigelsen af denne, idet hun ikke forholdt sig upartisk og objektivt.

3. At speciallæge undlod at føre journal.

Det er herved anført, at speciallæge ikke kunne afgive kopi af kommunens anmodning om lægeerklæringen, idet den var sendt retur til kommunen.

Nævnets afgørelse af klagen


Speciallæge har overtrådt lægelovens § 8, stk. 1, i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 7. juli 2005 til kommunen vedrørende .

Speciallæge har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 7. juli 2005 til kommunen vedrørende , jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Begrundelse


Det fremgår af kommunens anmodning om indkaldelse til speciallægeundersøgelse til af 8. juni 2005, at var en 18-årig kvinde med ungdommelig ledbetændelse (juvenil artrit). Videre fremgår det, at alle tidligere beskrivelser for den senere tid havde sagt ro i sygdommen, men ved en fodsledsoperation blev der konstateret betændelse (inflammation) i ledhulernes hinde (synovit). Kommunen havde derfor brug for en speciallægeerklæring, der beskrev den aktuelle tilstand med eventuelle begrænsninger og skånehensyn samt vurdering af brug af kørestol/krykstokke samt, hvorvidt der kunne anbefales en let form for styrketræning for at bedre muskulaturen.

Det fremgår af lægeerklæringen dateret den 28. april 2005, at kommunen ønskede en vurdering af s ledgener i forbindelse med ansøgning om hjælpemidler. Videre fremgår det, at statusattester fra egen læge, journal fra reumatologisk afdeling, , samt journal fra neurologisk afdeling, , forelå ved udfærdigelsen af erklæringen. og hendes moder var til stede under udfærdigelsen af lægeerklæringen.

Det fremgår endvidere af erklæringen, at var disponeret for kronisk hudsygdom (psoriasis) og epilepsi, og at hun tidligere havde haft talrige skader mod skelettet, herunder 2 håndledsbrud, brud (epifysiolyse) på venstre fod, talrige forstuvninger og ledskred (luksation) i fingrene. Hun havde desuden haft et brud på næsen. Det blev oplyst, at disse skader var sket ved almindelige aktiviteter sammen med andre børn, men at de kun fik blå mærker i huden, mens måtte på skadestuen mange gange. Hun have desuden fået fjernet sin blindtarm (appendektomi) og sine mandler (tonsillektomi), og havde været indlagt for hjernerystelse (commotio cerebi). Hun var i behandling med Lamital mod epilepsi og Kodimagnyl ved behov. Hun havde ingen gener fra hjerte, lunger, mave og tarm eller i forbindelse med afføring og vandladning. Hun havde regelmæssig menstruation og anvendte p-piller. Hun havde i 2004 fået konstateret epilepsi, hvorfor hun blev fulgt på . Hun havde sidst haft et epileptisk anfald i januar 2005, men før da havde det været næsten dagligt.

Videre fremgår det af erklæringen, at angav at have skævhed i ryggen, men hun havde ingen gener fra nakken eller lænden, som kunne bevæges normalt. Hun havde desuden ingen gener fra led eller muskulatur i armene. Hun havde haft smerter i hofteleddene i yderstilling i omkring 10 år, og smerterne forværredes, når hun cyklede mere end ½ til 1 kilometer, og smerterne varede ved 2-3 timer efter. Hun havde svært ved at komme ud af sengen om morgenen på grund af låsning i begge hofteled, og hun måtte ofte hjælpes ud af sengen. På dårlige dage havde hun tillige smerter i begge hofteled under almindelig gang.

Det fremgår videre af erklæringen, at speciallæge noterede, at s egen læge den 7. februar 2005 havde skrevet, at hun havde smerter i hofteleddene, men ikke så udtalt i ret lang tid. Desuden havde lægen den 6. pril 2005 skrevet, at var blevet opereret i højre fodled, men at der efter operationen blev påvist betændelse (inflammation) i ledhulernes hinde (synovit).

Endvidere fremgår det af erklæringen, at følte, at hun især på venstre siden kunne føle, at hun knækkede sammen i knæleddet. Hun havde smerter, hævelser samt rødme i begge knæled, men kunne bøje og strække normalt. Hun havde i op til 15 år haft vedvarende gener i fodleddende i form af smerter, hævelser og løshed i højre fodled. Hun havde haft meget let ved at vrikke om og havde haft mange forstuvninger i dette led. Hun havde i maj 2005 fået strammet meget løse ledbånd op i højre fodled og samtidigt fået fjernet betændelsen, hvorfor hun bar stabiliserende skinne på fodleddet og skulle til efterkontrol i august. Siden operationen var hævelsen og smerten forsvundet, og fodleddet var stabiliseret. Hun havde lignende gener, men ikke så svære, på venstre fod. Derudover havde hun ingen gener fra fødder eller tåled.

Ydermere fremgår det af erklæringen, at speciallæge noterede, at var blevet undersøgt på Reumatologisk afdeling, , hvor hun havde fået konstateret psoriasisgigt (psoriasis atrit) eller gigt (reumatoid artrit). I oktober 2004 skrev afdelingen, at der siden oktober 2001 ikke have været aktivitet i gigten, men at nu ind i mellem havde smerter fra lænden og hofterne samt beskedent besvær med at starte om morgenen. Klinisk var der ikke påvist en forklaring på generne, og røntgenundersøgelser og laboratorietal var normale, hvorfor hun blev afsluttet derfra. Hun havde ikke modtaget behandling udover Kodimagnyl. I statusattest af 7. februar 2005 skrev egen læge, at der ikke var fundet aktivitet i gigtsygdommen, og at det på dette tidspunkt blev vurderet, at ikke havde brug for hjælpemidler. Videre skrev egen læge den 6. april 2005, at hun måske alligevel kunne få behov for stokke og/eller kørestol.

Ydermere fremgår det af erklæringen, at muligvis havde psoriasis i form af ganske små pletter på huden, hvilket var blevet undersøgt af egen læge.

Videre fremgår det af erklæringen vedrørende s daglige funktionsniveau, at hun på gode dage selv klarede sin personlige hygiejne, men at hun på dårlige dage, ca. 6-7 dage om måneden, knapt kunne komme ud af sengen på grund af låsning i begge hofteled. Hun kunne gå ca. ½ time, og hvis hun gik længere, fik hun smerter i hofteleddene, hvorfor hun havde måttet sidde i rullestol under en studietur. Hun kunne cykle ca. 30 min, hvorefter hun fik smerter i begge knæled. Hun var fritaget fra gymnastik i skolen, og havde en kørestol som hjælpemiddel. Hun havde haft denne siden barndommen, hvorefter den blev inddraget, da man vurderede at hendes gangfunktion var så god, at det ikke længere var nødvendigt med en kørestol. havde gået til fysioterapi mange gange og gik til varmtvandstræning på et gigthospital.

Videre fremgår det af erklæringen, at nu søgte om tilskud til epilepsimedicin samt hjælp til transport. Hun oplyste, at hun ikke selv kunne komme fra hjemmet til skole indenfor rimelig tid og uden udtalt træthed, hvorfor hun blev kørt af moderen hver dag. Moderen oplyste, at såfremt hun ikke kunne køre sin datter med tilskud, måtte opgive sin gymnasieuddannelse. Hun havde ca. 12-13 kilometer til skole, 700-800 meter til bussen samt 700-800 meter fra bussen til toget. Fra toget til skolen var der ca. 2 kilometer. Hendes kammerater cyklede og gik de samme strækninger, men det kunne hun angiveligt ikke. Såfremt hun selv skulle tage til skole med offentlige transportmidler, skulle hun af sted kl. 6.45 og ville være hjemme 14.20.

Yderligere fremgår det af erklæringen, at havde normal højde og var spinkelt bygget. Hun bevægede sig desuden upåfaldende. Hendes rygsøjle (columna) havde normale krumninger, og hendes bækkenstand var lige. Hun kunne bevæge halsen (cervikal) frit og normalt i alle retninger. Hun kunne bøje lænden (lumbal) forover således, at der var ca. 10 cm fra finger til gulv. Bagoverbøjning og sidebøjning var normalt. Hun var ikke øm på hvirvler eller muskulatur på rygsøjlen. Hendes muskulatur i højre side af bækkenet var noget mere fast end på venstre side, men dog uøm og blød. Hun havde ikke smerter i bækkenets led. Alle led i hendes arme (overekstremiteter) havde normal konfiguration. Skulderleddene kunne med besvær bevæges i yderstillinger under spænding i musklerne. Hun overstrakte ikke sine albueled, men overstrakte sin fingerled i let grad, og hun kunne føre sin tommelfinger til sin underarm. Hun havde ingen muskelsvind (atrofi) eller forandringer i huden.

Desuden fremgår det, at rotation og fleksion udløste smerter i begge s hofteled i yderstillinger, hvorfor dette ikke kunne udføres regelret. Hun var ikke øm ved berøring (palpation) for eller bag på hofteleddet og heller ikke på siderne. Hun var ikke øm i lysken, og der var ingen udfyldninger. Knæleddene kunne ikke overstrækkes, og de var normalt bevægelige. Venstre fodled var let hypermobilt, men ikke usædvanligt. Højre fodled var stabilt efter operationen, og det var ikke hævet eller varmt. Derudover var tåleddende normale, og hun kunne gå på hæle og tæer samt komme op fra hugsiddende stilling. Hun havde videre en god balance.

Videre fremgår det, at speciallæge noterede, at s diagnoser var epilepsi (epilepsia), psoriasisgigt (psoriases atritis), gigt (reumatoid atritis) samt at fodleddet på højre fod var gået af led, men opereret (luksatio artikuli talo cruralis dx op).

Speciallæge konkluderede efterfølgende, at siden barndommen havde haft psoriasis eller reumatoid atritis lokaliseret til højre fodled, og at hun var blevet undersøgt på for dette, hvor man i sidste notat derfra konstateret manglende aktivitet i gigten siden 2001. Hun havde talrige gange vrikket om på dette fodled og haft vedvarende smerter og hævelser, hvorfor hun var blevet opereret herfor, og generne var forsvundet. Derudover klagede over smerter i hofteleddene. Smerterne var på dårlige dage så stærke, at hun ikke var selvhjulpen. Derudover havde hun velreguleret epilepsi. Idet speciallæge ikke umiddelbart kunne forklare smerterne i hofteleddene, foreslog hun henvisning til røntgenundersøgelse af disse led. Hun foreslog desuden, at s højre fodled blev vurderet af en ortopædkirurg, men at hun umiddelbart mente, at operationen var så vellykket, at ville kunne gå normalt. Såfremt der efter en røntgenundersøgelsen af hoteleddene blev konstateret normale forhold, mente speciallæge , at skulle til intensiv træning og udspænding af hofte-og bækkenmuskulaturen for at fjerne smerterne. Hun noterede videre, at ville have gavn af regelmæssig styrketræning at muskulaturen til stabilisering af led og bedring af konditionen. Såfremt der ikke forelå gigtsygdom eller andet i hofteleddene, som kunne forklare smerterne, vurderede speciallæge , at snart ville være i stand til at gå længere, cykle og sandsynligvis bruge offentlig transport.

Det er nævnets opfattelse, at speciallæge foretog en relevant og objektiv undersøgelse af på baggrund af det oplæg, der forelå fra kommunen, hvor man specifikt efterspurgte en vurdering af begrænsninger og skånehensyn, behov for hjælpemidler (kørestol/krykstokke) og eventuel anbefaling af let styrketræning.

Videre er det nævnets opfattelse, at speciallæge spurgte ind til relevante forhold omkring s funktionsniveau.

På denne baggrund finder nævnet, at speciallæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglige standard ved sin undersøgelse af i forbindelse med udfærdigelse af erklæring af 7. juli 2005.
har i sin klage af 7. juni 2006 anført, at speciallæge undlod at føre journal, idet hun returnerede alle papirer, herunder anmodningen om udfærdigelse af en lægeerklæring fra kommunen, til kommunen.

Det fremgår af speciallæge s udtalelse til sagen, at der ikke føres journal ved udfærdigelse af en speciallægeerklæring, og at det af kommunen fremsendte materiale til belysning af sagen altid returneres til kommunen.

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig praksis i forbindelse med udfærdigelse af speciallægeerklæringer, at speciallægen beholder en kopi af lægeerklæringen, og returnerer alt materiale til kommunen.

På denne baggrund finder nævnet, at speciallæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglige standard ved sin journalføring i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 7. juli 2005.

har i sin klage af 7. juli 2005 anført, at lægeerklæringen er dateret forkert, idet den blev udfærdiget efter en undersøgelse, som fandt sted den 7. juli 2005, og ikke som der står skrevet i erklæringen, den 28. april 2005.

Det fremgår af s indkaldelse til undersøgelse hos speciallæge , at undersøgelsen skulle finde sted den 7. juli 2005.

Patientklagenævnet har herefter lagt til grund, at undersøgelsen fandt sted den 7. juli 2005, og ikke den 28. april 2005.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af bekendtgørelse nr. 212 af 20. juni 1935 angående almindelige regler for afgivelse af lægeerklæringer § 2, at erklæringen skal være nøjagtigt dateret.

Det er herefter nævnets opfattelse, at der ikke er foretaget korrekt datering af erklæringen.
Videre kan nævnet oplyse, at det følger af bekendtgørelsens § 3, at der i videst mulige omfang, skal benyttes danske betegnelser for sygdomme, anatomiske forhold m.v.
Det er nævnets opfattelse, at diagnoserne i erklæringen burde være udbygget med deres tilsvarende danske betegnelser for eksempel i parentes.

Nævnet finder herefter, at erklæring af 7. juli 2005 til kommunen vedrørende ikke er udfærdiget i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.