Klage over manglende efterbehandling efter operation for kræft i nyren

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 5. januar 2005 på urologisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> den 13. januar 2005 på urologisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C for hans behandling af <****> den 16. juni 2005 på radiologisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge D for hendes behandling af <****> den 17. juni 2005 på urologisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge E for hans behandling af <****> den 29. juni 2005 på urologisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 5. januar 2005 informerede overlæge A, urologisk afdeling, Sygehus X, om resultatet af de vævsprøver, der var taget efter, at han den 20. december 2004 havde fået fjernet venstre nyre på grund af kræft. Overlæge A vurderede, at der ikke skulle foretages kontrol, hvorefter behandlingen blev afsluttet.

På en konference på afdelingen for vævsprøver den 13. januar 2005 blev det besluttet, at skulle tilbydes en kontrollerende CT-scanning 6 måneder senere, hvorefter overlæge B sendte besked om dette til ham.

Den 16. juni 2005 foretog overlæge C en CT-scanning af s mave. Der var ikke mistanke om tilbagefald af kræftsygdommen.

Den 17. juni 2005 vurderede overlæge D, at CT-scanningen foretaget den 16. juni 2005 ikke viste tegn på genkomst af sygdommen.

Den 29. juni 2005 havde en samtale med overlæge E, som informerede ham om resultatet af CT-scanningen foretaget den 16. juni 2005, og at der ikke var mistanke om tilbagefald.

Ved røntgenkonference den 8. december 2005 blev CT-scanning, foretaget den 7. december 2005, vurderet, og der blev fundet tilbagefald, hvorefter blev henvist til med henblik på at få foretaget en PET-scanning.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog korrekt behandling i januar 2005

Der er herved anført, at der ikke blev iværksat efterbehandling, efter at man havde modtaget histologisvar.

2. At ikke modtog korrekt behandling i juni 2005

Det er herved anført, at man ikke tog det alvorligt, at der var en ny svulst, og ikke påbegyndte et behandlingsforløb.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 5. januar 2005. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om han havde konfereret beslutningen om eventuel kontrol med en specielt onkologisk kompetent urologisk overlæge.

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 13. januar 2005.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 5. januar 2005, at blev informeret af overlæge A om resultatet af den vævsprøveundersøgelse, som blev foretaget i forbindelse med operation for kræft i venstre nyre den 20. december 2004. Det fremgår af beskrivelsen af vævsprøveundersøgelsen, at der var tale om kræft i nyren (renalcellekarcinom), og at kræftsvulsten var vokset igennem nyrens bindevævskapsel (fibrøse kapsel) og ud i nyrens og nyrebækkenets omgivne fedtvæv (peri-pelvine fedtvæv). Det fremgår videre af vævsundersøgelsen, at der ikke kunne erkendes kræftvæv i det udtagne væv (fri resectionsrand). Overlæge A vurderede, at der ikke skulle være efterkontrol, hvorefter behandlingen blev afsluttet.

Ifølge journalen blev det på en patologikonference den 13. januar 2005 besluttet at tilbyde en kontrollerende CT-scanning efter 6 måneder, idet kræftsvulsten var vokset ud i nyrebækkenets fedtvæv. Ifølge journalen bestilte overlæge B denne CT-scanning.

Det fremgår af instruktionsblad for kirurgisk afdeling, Sygehus X, om fjernelsen af nyre (nephrectomia) gyldig fra august 2002, at den i januar 2005 gældende behandlingsinstruks ikke indebar rutinemæssig kontrol efter en operation for kræft i nyren.

Nævnet kan oplyse, at der på alle sygehusafdelinger gælder den regel, at behandlingsinstrukser er gældende indtil en ny/revideret instruks er godkendt af ledelsen. Enhver læge i afdelingen skal derfor henholde sig til instruksen, medmindre der i journalen specifikt argumenteres for at vedkommende afviger herfra.

Det er nævnets vurdering, at idet den gældende skriftlige instruks for behandling af nyrekræft ved urologisk afdeling, Sygehus X, ikke indebar kontrol efter operation, har overlæge A handlet i overensstemmelse med instruksen og dermed i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet kan yderligere oplyse, at grunden til at man de fleste steder indtil for få år siden afstod fra kontrol var, at der ikke fandtes relevant behandling at tilbyde ved tilbagefald (recidiv) af sygdommen. Imidlertid har man de senere år kunnet tilbyde supplerende kirurgisk og immunmodulerende behandling, hvorfor det nu tilrådes at kontrollere patienter rutinemæssigt efter den primære operation. Dette har været genstand for diskussion blandt urologiske speciallæger og efterfølgende anbefalinger fra videnskabelige selskaber.

Ifølge udtalelse af 19. september 2006 fra ledende overlæge D har emnet også været drøftet blandt afdelingens læger.

Det fremgår af instruktionsblad for kirurgisk afdeling, Sygehus X, om nyrekræft (adenocarcinoma renis) gyldig fra den 1. marts 2005, at der foreligger en ny instruks, der foreskriver kontrol. Allerede den 13. januar 2005 ændrede man, ifølge journalen, beslutningen om ingen efterkontrol til, at skulle kontrolleres i henhold til den ny instruks, som var undervejs.

Nævnet kan oplyse, at alle læger har pligt til at holde deres viden ajour indenfor deres speciale. Da væksten i vidensmængden er meget stor, kan det være svært at følge med i alle detaljer, men indenfor så væsentligt et område som kræftbehandling bør lægen som minimum være opmærksom på områder, hvor der er faglige nyheder og søge råd hos specielt opdaterede kolleger.

Det er nævnets vurdering, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge A havde været opmærksom på afdelingens overvejelser om ændret strategi for kontrollen og behandlingen af nyrecancer og konfereret med en af afdelingens specielt onkologisk interesserede urologiske speciallæger.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af . Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om han havde konfereret beslutningen om eventuel kontrol med en specielt onkologisk kompetent urologisk overlæge.

På baggrund af journalen den 13. januar 2005 er det nævnets vurdering, at overlæge B tolkede fundet under operationen og det efterfølgende histologiske (mikroskopiske) svar, som at var fuldstændigt opereret, trods den mikroskopisk påviste gennemvækst af nyrens kapsel ud i det omkringliggende fedt, der også blev fjernet ved operationen.

Det er nævnets vurdering, at dette er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet man ikke regner sygdommen for spredt, før der påvises gennemvækst af fedtlaget og/eller spredning til lymfeknuder og/eller andre organer. At hele svulsten kan fjernes, trods udvækst i fedtlaget omkring nyren, er grunden til, at denne fedtkapsel rutinemæssigt medtages ved operation for nyrekræft.

Da svulsten således blev tolket som fuldstændigt opereret, iværksattes den kontrol, som ifølge behandlingsinstruksen blev indført den 1. marts 2005. Det vil sige CT-scanning eller ultralydsundersøgelse af nyrelejet og bughulen, samt røntgenbilleder eller CT-scanning af lungerne med henblik på eventuel senere supplerende behandling.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge B har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 16. juni 2005.

Overlæge D har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 17. juni 2005.

Overlæge E har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 29. juni 2005.

Begrundelse

Det fremgår af den primære CT-scanning udført den 17. december 2004, at den venstre binyre er større end den højre og noget plump. Der var ingen synlig kontrastoptagelse i binyren. Nyren blev ifølge journalen fjernet den 20. december 2004 (venstresidig nefrektomi).

Det fremgår af røntgenbeskrivelsen den 16. juni 2005, at overlæge C foretog en kontrol CT-scanning af s mave (abdomen). Ifølge beskrivelsen var der ikke tegn på tilbagefald af kræftsygdommen. Der var en knap 3 cm stor uændret proces i en af bækkenets muskler (musculus ileopsoas) på højre side, som blev vurderet til at være en godartet svulst med mange blodkar (hæmangiom).

Det er nævnets vurdering, at optagelsen den 16. juni 2005 viser, at binyren havde ændret form, og der var fortsat ikke nogen synlig kontrastoptagelse.

Nævnet kan oplyse, at enhver vurdering af en optagelse indebærer et vist moment af skøn. Fjernelsen af nyren kan medføre lettere anatomiske ændringer i de tilstødende organer. Der var ikke nogen synlig kontrastoptagelse.

Det er nævnets vurdering, at billedet isoleret set tyder på en godartet (benign) cyste i binyren. En sådan cyste vokser dog normalt ikke, og derfor blev sendt til Sygehus Y med henblik på behandling ved næste kontrol den 8. december 2005, hvor processen var vokset fra 3 til 4 cm. Scanningerne er lavet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. På henvisningen til undersøgelsen den 16. juni 2005 var det ikke anført, at tumor voksede igennem den fibrøse kapsel og ud i fedtvævet. Hvorvidt denne information havde medført et andet skøn er ikke muligt at vurdere.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge C har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. juni 2005.

Det fremgår af journalen den 17. juni 2005, at CT-scanningen foretaget den 16. juni 2005 var blevet vurderet til en røntgenkonference. Der fandtes ikke mistanke om genkomst af nyresvulsten.

Først ved en sammenligning med de tidligere billeder fra CT-scanningen den 16. juni 2005 og nye billeder fra den 7. december 2005 blev man, ifølge journalen den 8. december 2005, opmærksom på, at forandringerne omkring venstre binyre var til stede allerede den 16. juni 2005.

Da tolkningen af CT-scanningen den 17. juni 2005 var, at der ikke var tegn til genkomst af sygdommen, var der følgelig heller ikke baggrund for at iværksætte yderligere undersøgelser eller behandling på dette tidspunkt.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge D har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Det fremgår af journalen den 29. juni 2005, at overlæge E heller ikke fandt mistanke om genkomst af sygdommen ved vurdering af resultatet fra CT-scanningen. Han bestilte derfor en ny kontrol ved CT-scanning til 6 måneder senere. Det fremgår desuden, at overlæge E efter denne næste kontrol havde til hensigt at drøfte med røntgenlægerne, hvorvidt skulle henvises til Sygehus Y med henblik på fornyet scanning (PET-scanning) for at undersøge de tidligere nævnte forandringer i bækkenets muskler på højre side.

Det er nævnets vurdering, at der ikke var indikation for hverken yderligere undersøgelse eller supplerende behandling i juni 2005, da der ikke på dette tidspunkt var mistanke om genkomst af sygdommen. Dette iværksættes kun ved påviselig genkomst eller metastaser (udsæd af kræft).

Overlæge E overvejelser om eventuelle yderligere undersøgelser af forandringerne i højre bækkenmuskel har intet med sygdommen i venstre nyreleje at gøre, og forandringerne i musklen er da også af alle (inklusive urologisk afdeling, Sygehus Y) blevet bedømt som en godartet svulst med mange blodkar (hæmangiom).

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge E har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .