Klage over utilstrækkelig undersøgelse af tyktarm

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 14. marts til den 29. april 2005 på klinikken <****>, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

blev på grund af smerter nedadtil i højre side af maveregionen undersøgt af speciallæge den 14. marts 2005. Der blev i den forbindelse foretaget kikkertundersøgelse af tyktarmen, og speciallægen henviste efterfølgende til supplerende ultralydsscanning af bugen.

Den 29. april 2005 vurderede speciallæge på baggrund af kikkertundersøgelsen og ultralydsscanningen, at led af irritabel tyktarm. Han meddelte herefter , at ultralydsscanningen havde vist let ”nubret” slimhindetegning af tyktarmen, men at det ofte sås hos patienter med irritabel tyktarm. Han meddelte endvidere, at der ikke var tale om cancer, og at undersøgelserne i øvrigt havde vist normale forhold.

Den 3. april 2006 blev indlagt på til udredning for blodmangelanæmi.

Den 5. april 2006, fik foretaget en mavekikkertundersøgelse, der viste normale forhold, og hun blev derfor samme dag ordineret en ny kikkertundersøgelse, som blev foretaget den 21. april 2006. Ved undersøgelsen blev der konstateret en stor tumor i den opadstigende del af tyktarmen.

Efterfølgende fik den 8. maj 2006 fjernet en del af tyktarmen på .

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At speciallæge ikke foretog en korrekt behandling af i perioden fra den 14. marts til den 29. april 2005.

Det er herved anført, at speciallægen foretog en ufuldstændig koloskopi og ikke informerede klager herom. Det er herunder anført, at undersøgelsen var ufuldstændig på grund af dårlig udrensning og manglende mulighed for skylning af linsen. Det er i den forbindelse anført, at lægen selv beskrev, at han ikke havde set coecum og havde dårligt overblik over colon ascendens. Det er yderligere anført, at koloskopien derfor burde have været gentaget med baggrund i den oprindelige indikation, men også i lyset af et senere klart patologisk ultralydsfund.

Det er endvidere anført, at speciallægen burde have stillet spørgsmålstegn ved beskrivelsen af en ultralydsundersøgelse den 20. april 2005 med hensyn til, at den skulle have vist colon irritiable trods ”smånobret slimhindetegning”, da dette er en eksklusionsdiagnose, som er karakteriseret ved et fuldstændigt fravær af organiske strukturelle forandringer. Det er videre anført, at speciallægen ud fra den tidligere foretagne koloskopi og ultralydsundersøgelsen burde have henvist til en ny koloskopi. Det er endelig anført, at der senere i april 2006 blev konstateret en meget stor tumor i colon ascendens, og at undersøgelsesforløbet hos speciallægen derfor må have været skødesløst og mangelfuldt.

Nævnets afgørelse af klagen

Læge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 14. marts til den 29. april 2005.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 14. marts 2005, at via sin praktiserende læge blev henvist til speciallæge på grund af smerter i højre side af bugen (regio fossa). Ved undersøgelsen noterede speciallæge , at der havde været tale om et enkeltstående smertetilfælde, som opstod ganske pludseligt, og som bestod af tilbagevendende smerter i et par døgn. Anfaldet var ikke præget af feber, ligesom der ikke var konstateret afføringsændringer som eksempelvis blod i afføringen, og havde i øvrigt ikke været præget af øvre mavesmerter.

Det fremgår videre af journalen samme dag, at speciallæge ved undersøgelsen ikke kunne konstatere unormale forhold omkring maven (abdomen). På den baggrund vurderede han, at muligvis havde haft et invaginationstilfælde (indkrængning, hvorved en tarmdel skydes ind i en nedenfor liggende tarmdel) svarende til blindtarmen (coecum), og at tarmen burde undersøges nærmere ved en kikkertundersøgelse (totalcoloskopi).

Det fremgår af journalen den 15. april 2005, at speciallæge ved foretagelse af kikkertundersøgelse fandt, at tarmen var dårligt udtømt i højre side af tyktarmen (colon). Samtidig opstod der tekniske problemer, der betød, at det ikke var muligt at spule linsen på coloskopet, hvorfor den opadstigende del af tyktarmen (colon ascendens) ikke blev optimalt undersøgt. Han vurderede dog, at der ikke var tale om nogen tumorsuspekte områder (volumenekspanderende processor eller strikturerende områder) i dette tarmafsnit. Den tværgående tyktarm (colon transversum), den nedadgående tyktarm (colon descendens) og den slyngede tyktarm (colon sigmoideum) blev imidlertid undersøgt, og disse tarmafsnit fremstod helt normale. Der blev endvidere fundet normale forhold i endetarmen (ingen tarmdiverticulose), ligesom skopet blev vippet fremad og nedadtil i ampullen (den udvidede del af endetarmen umiddelbart overfor endetarmsåbningen), og også her blev der konstateret normale forhold.

Det fremgår videre af journalen samme dag, at i perioden mellem den første undersøgelse og coloskopidagen havde haft flere episoder med diffuse mavesmerter, som ikke kun var lokaliseret i højre side af maven, men diffust nedadtil i hele maven. På denne baggrund fandt speciallæge indikation for yderligere undersøgelse af ’s mave, hvorfor han henviste hende til en ultralydsscanning, der blev foretaget den 20. april 2005.

Det fremgår af scanningsbeskrivelsen, at blindtarmen og den opadstigende tyktarm var normale, men at der var ”lidt smånopret slimhindetegning”, hvilket ultralydslægen angav at have set mange gange hos patienter med symptomer på irriteret tyktarm (colon irritabile). Derudover var der normale forhold.

Af journalen den 29. april 2005 fremgår det, at speciallæge besluttede at afslutte på baggrund af ultralydsscanningen, den suboptimale coloskopi samt en tidligere foretaget gynækologisk undersøgelse inklusiv vaginal ultralydsscanning, idet der ikke var fundet noget unormalt ved disse undersøgelser.

blev informeret herom ved brev af den 29. april 2005.

Den 3. april 2006 blev indlagt på til udredning for blodmangelanæmi.

Det fremgår videre af journalen den 21. april 2006, at fik konstateret en stor tumor i den opadstigende del af tyktarmen, og hun fik herefter fjernet en del af tyktarmen (højresidig hemikolektomi) på .

Nævnet kan oplyse, at diagnosen irriteret tyktarm er en såkaldt eksklusionsdiagnose, som stilles, når samtlige relevante undersøgelser har vist sig at være normale. Irriteret tyktarm er ikke en sygdom, men en tilstand (normalvariation), som flere tusinde danskere lider af, og som giver rumlen i maven, diaré og/eller forstoppelse.

Nævnet kan endvidere oplyse, at diagnosen irriteret tyktarm ikke stilles ved hjælp af ultralyd, idet ultralydsundersøgelser generelt ikke er særligt velegnede til diagnosticering af tarmsygdomme, da ultralydsbølger ikke går igennem luft, som tarmene indeholder en del af.

Det er nævnets vurdering, at speciallæge uden særlig vurdering har henholdt sig til ultralydslægens ord. Der er imidlertid nævnet bekendt ingen evidensbaserede undersøgelser, der viser, at slimhindetegningen i den opadstigende tyktarm er smånopret hos patienter med irriteret tyktarm.

Nævnet finder endvidere anledning til at bemærke, at det ikke i coloskopibeskrivelsen angives, at skopet ved undersøgelsen den 15. april 2005 med sikkerhed har været ført til den opadstigende tyktarm eller blindtarmen. Det er blot beskrevet, at der er tekniske problemer, og at den opadstigende del af tyktarmen ikke er optimalt undersøgt.

Speciallæge har i sit partshøringssvar anført, at tyktarmen med sikkerhed blev undersøgt i hele sin udstrækning, og at det aktuelle tarmafsnit, hvor tumor blev lokaliseret efter et års forløb, var sufficient rengjort på undersøgelsestidspunktet, således at en eventuel tumorforekomst kunne lokaliseres.

Det er nævnets vurdering, at der ikke i journalnotaterne er evidens for, at speciallæge var i blindtarmen som slutposition.

Nævnet finder i den forbindelse anledning til at bemærke, at der ikke i journalen er anført ”landmarks” som eksempelvis ileocoecalstedet (tværgående forhold i tyndtarmen), og skopets position er ikke blevet verificeret ved enten gennemlysning eller magnetposition.

Nævnet kan oplyse, at der foreligger flere videnskabelige undersøgelser omkring problematikken med utvivlsomt at nå i bund af tyktarmen, som understreger vigtigheden af eksempelvis gennemlysning til verificering af positionen eller som hjælp under udførelsen af skopien (udretning af slynger mv.).

Det er nævnets vurdering, at man som endoskopør skal overveje muligheden for falske negative og positive resultater af en given undersøgelse.

Nævnet kan endvidere oplyse, at en kræftsvulst (adenokarcinom) i tyktarmen oftest er langsomt voksende.

Det er nævnets vurdering, at endoskopibeskrivelsen fra den 15. april 2005 ikke indikerer, at speciallæge med sikkerhed har gennemset højre side af tyktarmen sufficient. Det er endvidere nævnets vurdering, at en ny coloskopi efter en bedre udrensning nogle uger eventuelt nogle få måneder senere burde have været udført.

Det er samlet nævnets vurdering, at speciallæge ud fra den foreliggende coloskopibeskrivelse burde have afholdt sig fra at stille diagnosen irriteret tyktarm, idet det ikke var sikkert, at coloskopet havde været ført frem til tumorområdet i den opadstigende del af tyktarmen/blindtarmen, dvs. at hele tyktarmen var gennemset. Det er endvidere nævnets opfattelse, at speciallæge i stedet burde have gentaget coloskopien nogle måneder senere, således at også skoppositionen kunne verificeres.

På den baggrund finder nævnet, at speciallæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 14. marts til den 29. april 2005.