Klage over manglende brug af sengegærde

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 15. april 2007 på medicinsk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingssygeplejerske 2 for de regler om sengehestes brug hos demente, sengeflygtige ældre, der var gældende på det tidspunkt i april 2007, hvor <****> var indlagt på medicinsk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

blev indlagt på medicinsk afdeling, , den 10. april 2007 på grund af problemer med at klare sig i hjemmet. havde en kendt demenssygdom, havde spist og drukket sparsomt, og var faldet flere gange i hjemmet. anvendte et gangredskab (rollator).

fik intravenøs væskebehandling på grund af væskemangel og blev indstillet til plejevurdering i kommunalt regi, idet det vurderedes, at hun aktuelt ikke kunne klare sig i hjemmet. kunne i afdelingen gå ved brug af gangredskab.

Den 13. april 2007 faldt og fik en stor bule i baghovedet og slog ryggen, men havde ellers ingen mén af faldet. Natten til den 15. april 2007 faldt på gulvet og slog det ene ben, men sygeplejerske 1 fandt, at hun kunne tales til ro, og at der intet var at se.

Den 15. april 2007 blev tilset af en læge på grund af stærke smerter, og der blev konstateret et venstresidigt hoftebrud, som blev opereret den 18. april 2007.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog korrekt pleje den 14. april 2007 på medicinsk afdeling, .

Det er herved anført, at plejepersonalet havde undladt at trække sengegærdet op på s seng, hvilket resulterede i, at faldt og brækkede hoften.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske 1 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17, ved sin behandling af den 15. april 2007 på medicinsk afdeling, .

Afdelingssygeplejerske 2 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17, i forbindelse med ansvaret for de regler om sengehestes brug hos demente, sengeflygtige ældre, der var gældende på det tidspunkt, hvor var indlagt i april 2007, på medicinsk afdeling, .

Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om afdelingssygeplejerske 2 havde foranlediget, at der i afdelingen var blevet udarbejdet en procedure for systematisk risikovurdering af patienter, der falder, med henblik på eventuelle faldforebyggende tiltag.

Begrundelse

Det fremgår af lægejournalen den 10. april 2007, at blev indlagt på medicinsk afdeling, , kl. 23.15, idet hun havde problemer med at klare sig i hjemmet.

Det fremgår videre af lægejournalen samme dato, at havde spist og drukket sparsomt i hjemmet, og at hun var faldet flere gange. anvendte gangredskab (rollator). Det fremgår af lægejournalen den 14. april 2007, at var kendt med demens.

Der er ved indlæggelsen ikke gjort notater om eventuel faldrisiko eller faldforebyggelsestiltag. Ifølge lægejournalen blev der den 11. april 2007 ordineret fysioterapi med henblik på mobilisering.

Den 13. april 2007 fremgår det af sygeplejejournal, at var faldet, og at hun havde fået en stor bule i baghovedet og havde slået ryggen.

Den 15. april 2007 fremgår det af sygeplejejournalen, at om natten var faldet/gledet ud af sengen. Det fremgår, at slog det ene ben, men at der intet var at se efterfølgende.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at der intet havde været at bemærke fra nætterne op til hændelsen. Den foregående nat, den 14. april, er der således skrevet ”intet nyt".

Det fremgår af lægejournalen den 15. april 2007, at senere frembød stærke smerter i hofteregionen, og at hun lå med oprykket og indadroteret ben.

Nævnet kan oplyse, at oprykket og indadroteret ben kan være et tegn på et hoftebrud.

Det fremgår videre af journalen, at der blev ordineret akut røntgen, og den 16. april 2007 fremgår det af lægejournalen, at blev overflyttet til ortopædkirurgisk afdeling på grund af venstresidigt hoftebrud. Hun blev opereret den 18. april 2007.

blev, ifølge sygeplejerske 1s udtalelse af 7. juni 2007, tilset ved 24-tiden, hvor hun sov fredeligt. Ved tilsyn kl. 03 sad på gulvet med strakte ben, men benægtede at have slået sig. blev hjulpet op og fulgt tilbage til sengen, hvor hun faldt i søvn. blev herefter tilset hyppigt i løbet af natten, hvor hun sov fredeligt.

Sygeplejerske 1 husker, ifølge udtalelsen, ikke, om s sengehest var nede eller oppe natten til den 15. april 2007, men hun mener, at den var nede, idet det var hendes og afdelingens holdning, at demente patienter, der kan gå, er bedst beskyttet mod større fald, når sengehesten er nede, idet patienter, der ønsker at komme op, ellers vil kravle over sengehesten.

Det fremgår af afdelingssygeplejerske 2s udtalelse af 7. juni 2007, at det var afdelingens praksis, at sengehesten skulle være nede hos demente patienter, der kunne finde på at stå op af sengen, for at undgå større skader i tilfælde af fald.

Nævnet har herefter lagt til grund, at der ikke var tale om en nedskrevet praksis/procedure i afdelingen, der tilsagde, at sengehesten aldrig måtte være oppe hos demente, sengeflygtige ældre, men snarere om en praksis, hvor der blev foretaget et fagligt skøn i den konkrete situation.

Det er nævnets opfattelse, at det kan være meget vanskeligt at have faste retningslinier på dette område. Det er nævnets opfattelse, at nogle demente vil forsøge at forcere en sengehest med alle midler, andre ikke. Det er derfor nævnets opfattelse, at praksis bør bero på et fagligt individuelt skøn. Det er videre nævnets opfattelse, at man i de tilfælde, hvor man hos demente, sengeflygtige, undlader at slå sengehesten op, bør forsøge at afbøde fald på andre måder (for eksempel ved at sætte klokkesnoren fast i tøjet, sørge for at sengen er lav, skærpet opsyn og så videre).

Nævnet kan oplyse, at synet på fald hos ældre er ændret i de seneste år. Tidligere blev fald hos ældre betragtet som noget der uundgåeligt skete af og til. I dag betragtes fald hos ældre som en utilsigtet hændelse, som bør forebygges. Nævnet kan videre oplyse, at man ved, at ældre personer, der tidligere er faldet 2-3 gange, har øget risiko for at falde igen.

Endelig kan nævnet oplyse, at Sundhedsstyrelsen i rapporten "Faldpatienter i den kliniske hverdag (2006)” anbefaler en ændret praksis i forhold til faldtruede ældre, i form af en systematisk risikovurdering. Denne risikovurdering skal siden danne baggrund for interventioner rettet mod den enkelte ældre. En sådan praksis er imidlertid relativ ny på danske sygehuse, og foregår langt fra systematisk som en naturlig del den almindelige kliniske hverdag. Det fremgår således heller ikke af medsendte læge- eller sygeplejejournal, at en sådan systematisk risikovurdering fandt sted.

Nævnet har lagt vægt på, at ikke havde været sengeflygtig i nætterne op til hændelsen og på denne baggrund finder nævnet, at det var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske 1 ikke havde særlig opmærksomhed på, om s sengehest var oppe eller nede eller på andre faldforebyggende tiltag om natten.

Herefter finder nævnet samlet, at sygeplejerske 1 har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af den 15. april 2007 på medicinsk afdeling,

Nævnet finder endvidere, at afdelingssygeplejerske 2 har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med ansvaret for de regler om sengehestes brug hos demente, sengeflygtige ældre, der var gældende i afdelingen på det tidspunkt, hvor var indlagt i april 2007 på medicinsk afdeling, . Nævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt om afdelingssygeplejerske 2 havde foranlediget, at der i afdelingen var blevet udarbejdet en procedure for systematisk risikovurdering af patienter, der falder med henblik på eventuelle faldforebyggende tiltag.