Indberetning i forbindelse med fejlagtig injektion med adrenalin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 16. marts 2005, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 16. marts 2005.

Hændelsesforløb

Social- og sundhedsassistent blev som vikar for den 16. marts 2005 instrueret af sygeplejerske i at give injektion med Vibeden til behandling af B₁₂-vitaminmangel, ligesom hun fik udleveret en ampul med Adrenalin.

Social- og sundhedsassistent besøgte i hendes hjem og gav hende injektion med både Vibeden og Adrenalin.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

1. Sygeplejerske s instruktion af social- og sundhedsassistent den 16. marts 2005 i forbindelse med hendes behandling af .

2. Social- og sundhedsassistent s behandling af den 16. marts 2005.

 

Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 16. marts 2005.

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 16. marts 2005.

 

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 16. marts 2005, at omkring kl. 14.50 ved en fejl var blevet behandlet med en injektion med præparatet Vibeden blandet med Adrenalin af social- og sundhedsassistent . Videre fremgår det, at ved et tilsyn mellem kl. 15.20 og kl. 15.40 var upåvirket, vågen, varm og tør, ligesom hendes vejrtrækning var normal. Det fremgår endvidere, at s blodtryk var 130/80 med en puls på 80. Endelig fremgår det, at hendes praktiserende læge var blevet kontaktet.

Det fremgår af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at hun udleverede en liste til social- og sundhedsassistent over de borgere, hun skulle besøge i løbet af hendes vagt. Videre fremgår det, at sygeplejerske vidste, at social- og sundhedsassistent var social- og sundhedsassistent. Det fremgår endvidere, at sygeplejerske gennemgik listen med borgere sammen med social- og sundhedsassistent og huskede hende på at medtage Adrenalin, når hun skulle give injektion med Vibeden. Derudover fremgår det, at sygeplejerske ikke fulgte yderligere op på instruktionen vedrørende injektionen med Vibeden, idet hun antog, at det var basisviden, at Adrenalin alene skulle gives i tilfælde af at udviklede en akut allergisk reaktion.

Nævnet kan oplyse, at Adrenalin anvendes til behandling af hjertestop og chok-tilstande. Videre kan nævnet oplyse, at behandling med Adrenalin blandt andet kan medføre forhøjet blodtryk, væske i lungerne og vejrtrækningsproblemer.

Det er nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske uddelegerede en sygeplejefaglig opgave vedrørende indgivelse af Vibeden til social- og sundhedsassistent . Det er dog nævnets opfattelse, at sygeplejerske ved delegationen burde have sikret sig, at den pågældende opgave blev forstået, således at social- og sundhedsassistent kunne udføre den forsvarligt.

Det er herefter nævnets opfattelse, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske ikke sikrede sig, at social- og sundhedsassistent havde forstået, at hun skulle give injektionen med Vibeden samt medtage Adrenalin i tilfælde af, at reagerede akut allergisk på injektionen med Vibeden.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. marts 2005.

Det fremgår af social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen, at hun som vikar fik udleveret en liste over de borgere, hun skulle besøge i løbet af sin vagt, hvoraf de fleste vedrørte medicindoseringer. Det fremgår endvidere, at hun flere gange fik at vide, at hun skulle huske at tage Adrenalin med ud til , når hun skulle give injektion Vibeden. Derudover fremgår det, at social- og sundhedsassistent derfor antog, at det var meget vigtigt, at fik injektion med Adrenalin samtidig med injektionen med Vibeden. Det fremgår yderligere, at social- og sundhedsassistent tidligere havde givet injektion med Vibeden. Endelig fremgår det, at social- og sundhedsassistent blandede injektionen med Vibeden med 1 ml Adrenalin.

Det er nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent burde have sikret sig, at hun havde forstået instruktionen vedrørende injektion med Vibeden, samt hvorfor hun skulle have Adrenalin med ud til .

Nævnet finder herefter, at social- og sundhedsassistent ikke handlede fagligt korrekt ved sin behandling af den 16. marts 2005.