Klage over fejlagtig indgift af stærk smertestillende medicin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 4. marts 2007 på medicinsk afdeling, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere den sygeplejerske, der administrerede medicin til <****> den 8. marts 2007, medicinsk afdeling, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at identificere den pågældende sygeplejerske, sendes afgørelsen til afdelingens ledende overlæge <****> til orientering.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans tilrettelæggelse af arbejdet i forbindelse med medicinadministration til <****> i perioden fra den 4. til den 8. marts 2007, medicinsk afdeling, Sygehus 1, jf. autorationslovens § 17.

Hændelsesforløb

blev indlagt på Sygehus 1, medicinsk afdeling den 2. marts 2007 på grund af tiltagende væskeophobning. Ved indlæggelsen blev der påvist hjerteblok og blev overflyttet til kardiologisk afdeling, Sygehus 2, til pacemakeranlæggelse.

Den 4. marts 2007 blev tilbageflyttet til medicinsk afdeling, Sygehus 1. Han var ved tilbageflytning i behandling med hjertemedicin samt medicin mod kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), men fik ikke smertestillende medicin eller insulin.

Reservelæge optog journal den 4. marts 2007 ved tilbageflytning. Der blev ikke ordineret Contalgin eller Insulin i journalen.

Imidlertid blev der formentlig ved en forvekslingsfejl, kl. 21.04, ca. 1 time senere indført Contalgin depotgranulat, 120 mg + 40 mg + 120 mg i Theriak, af reservelæge . Samtidig blev der indført Insulin Novo-Mix 30 flexpen, som dog ikke blev administreret.

Nævnet kan oplyse, at Theriak er et elektronisk enstrenget medicinadministrations-system. Det kan ligeledes oplyses at selve journalen er papirbaseret.

Den 8. marts 2007 kl. ca. 9 fik af en sygeplejerske administreret Contalgin 120 mg. protesterede imod dette, men endte med at tage medicinen.

Lægen, der gik stuegang blev efterfølgende før stuegang gjort opmærksom på, at der var ordineret Contalgin, hvilket sygeplejersken ikke kunne forstå. Der fandtes ikke indikation for behandlingen, og den blev seponeret i Theriak.

Der blev efterfølgende ordineret indgift af modgift mod morfin, Narcanti, 0,8 mg., der blev givet kl. 17, og der blev ordineret indlæggelse i yderligere tre døgn af hensyn til den forlængede effekt af Contalgin.
blev herefter udskrevet den 13. marts 2007.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling af personalet på Sygehus 1 den 4. til den 8. marts 2007.

Det er herved anført, at der blev ordineret 4 tabletter Contalgin, som en sygeplejerske gav ham den 8. marts 2007, hvilket medførte, at blev dårlig med kvalme, døsighed og snøvlet ligesom han sov resten af dagen. Videre er det anført, at det var nødvendigt at give modgift flere gange, da fejlen blev opdaget.

Nævnets afgørelse af klagen

Reservelæge har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 4. marts 2007, medicinsk afdeling, Sygehus 1.

Den sygeplejerske, der var ansvarlig for administration af medicin til den 8. marts 2007, medicinsk afdeling, Sygehus 1, har overtrådt autorisationslovens § 17.

Overlæge har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin tilrettelæggelse af arbejdet i forbindelse med medicinadministration til i perioden fra den 4. til den 8. marts 2007, medicinsk afdeling, Sygehus 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 4. marts 2007 blev tilbageflyttet til medicinsk afdeling, Sygehus 1, efter at have fået lavet pacemakeranlæggelse på kardiologisk afdeling, Sygehus 2. Han var ved tilbageflytning i behandling med hjertemedicin samt medicin mod kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), men fik ikke smertestillende medicin eller insulin.

Det fremgår videre af journalen, at reservelæge optog journal den 4. marts 2007 ved tilbageflytning. Reservelæge hverken ordinerede eller omtalte - ifølge journalen - at var i behandling med insulin eller Contalgin.

Det fremgår af Theriak, som er et medicinadministrationssystem, at reservelæge indførte medicinordinationerne heri kl. ca. 20.19. Endvidere blev det heri noteret, at medbragte lægemidler.

Det fremgår videre af Theriak, at reservelæge - formentlig ved en forvekslingsfejl, kl. 21.04, ca. 1 time senere - indførte Contalgin depotgranulat, 120 mg + 40 mg + 120 mg. Samtidig blev der indført Insulin Novo-Mix 30 flexpen, som dog ikke blev administreret.

Det fremgår af reservelæge s udtalelse til sagen, at hun formentlig har markeret den forkerte linie i Theriak, idet hun ca. en time senere i vagten skrev journal på en kræftpatient, der fik fast Contalgin. Reservelæge har anført, at patientens navn og CPR nummer står med meget små bogstaver i hjørnet af vinduet. Det fremgår videre af reservelæge s udtalelse til sagen, at hun mener, at det må dreje sig om en tastefejl, og at hun i øvrigt kun så i forbindelse med indlæggelsen den 4. marts 2007, og derfor ikke havde mulighed for at opdage fejlen i medicinsystemet.

Nævnet finder, at reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. marts 2007 ved ikke at have checket, at det var den rigtige patient, hun ordinerede medicin til, idet det er lægens ansvar at sørge for, at ordinationer i Theriak er korrekte.

Det fremgår af ledende overlæge s udtalelse til sagen, at man anser Theriak som en del af journalen, og at den gyldige ordination fremgår af Theriak. Det er samtidig anført, at indikationen skal fremgå af tekstafsnittet i selve journalen.

Det fremgår af ”Information om indføring af Theriak i afdelingen” at kun ordinationer i Theriak er gyldig, og at det er lægens ansvar at sørge for at ordinationer i Theriak er korrekte.

Det er nævnets opfattelse, at det er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at medicinadministrationssystemet er en del af journalen og er den gældende ordination.

Nævnet finder herefter, at overlæge ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin tilrettelæggelse af arbejdet på medicinsk afdeling, Sygehus 1, i forbindelse med medicinadministrationen i Theriak til den 4. marts 2007, idet nævnet har lagt vægt på, at overlæge har redegjort for korrekt journalføring med Theriak systemet.

Det fremgår af akterne, at af en ukendt sygeplejerske den 8. marts 2007 fik administreret Contalgin 120 mg. Ifølge klagen protesterede han imod dette, men endte med at tage medicinen.

Nævnet har noteret sig, at det ikke er registreret i Theriak, hvem der har administreret Contalgin til den 8. marts 2007 omkring kl. 8.00.

Det fremgår af journalen, at lægen, der den 8. marts 2007 gik stuegang, før stuegang blev gjort opmærksom på, at der var ordineret Contalgin, hvilket sygeplejersken ikke kunne forstå. Der fandtes ikke indikation for behandlingen, og den blev seponeret i Theriak.

Der blev efterfølgende ordineret indgift af modgift mod morfin, Narcanti, 0,8 mg., der blev givet kl. 17, og der blev ordineret indlæggelse i yderligere tre døgn af hensyn til den forlængede (protraherede) effekt af Contalgin.

Nævnet kan oplyse, at tablet Contalgin er et stærkt smertestillende lægemiddel, som kan være farligt at indtage i store doser, hvis man ikke er vant til det. Det gives ofte til patienter med kroniske smerter, især kræftpatienter.

Det fremgår af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at hun var ansvarshavende for sygeplejen af , men ifølge hendes udtalelse til sagen erindrer hun ikke episoden og angiver, at hun selv, hvis det var hende, ville have kontrolleret journalen for ordinationer, hvis en patient angav at have en anden opfattelse af medicindoseringen. Det fremgår videre af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at hun sammen med en anden sygeplejerske undrede sig over den store dosis Contalgin, hvorfor de drøftede det med lægen til stuegang.

Det er nævnets opfattelse, at det er sygeplejerskens opgave at kende indikationen for den medikamentelle behandling, og når der administreres stærk smertestillende medicin til en ikke-kræftsyg patient, bør ordinationen checkes. Sygeplejersken bør derfor være særligt opmærksom på, når patienten giver udtryk for ikke at kende pillerne. Patienter med smerter er ofte meget bekendt med de piller, de får mod smerter.

Nævnet finder på den baggrund, at den sygeplejerske, der administrerede medicin til den 8. marts 2007 omkring kl. 8.00, handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet sygeplejersken dels har administreret medicin, som selv skulle administrere i henhold til ordinationen, og dels ikke reflekterede over s indsigelser over ikke at genkende medicinen.

Nævnet har dog lagt vægt på, at lægen blev orienteret, da fejlen blev opdaget, og at der blev givet modgift, ligesom forblev indlagt til observation efterfølgende.