Klage over at personale på psykiatrisk afdeling ikke reagerer da bortgået patient ikke kommer tilbage som aftalt

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hans behandling af <****> den 8. december 2004 på Psykiatrisk afdeling <****>.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 8. december 2004 på Psykiatrisk afdeling <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 3. december 2004 på Psykiatrisk afdeling <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> den 7. december 2004 på Psykiatrisk afdeling <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere ledende overlæge <****> for sin udfærdigelse af den instruks, som var gældende på Psykiatrisk afdeling <****> i perioden fra den 2. til den 9. december 2004, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

led af en kronisk psykisk sygdom med forfølgelsesforestillinger (paranoid skizofreni) og havde været i behandling i lokalpsykiatrien siden 1998.

I sensommeren 2004 begyndte at trappe ud af behandlingen med Trilafon depot og i stedet opstarte behandling med antipsykotisk medicin i form af Zeldox.

Den 2. december 2004 blev indlagt på psykiatrisk afdeling , idet han havde det meget dårligt og var bange for at blive slået ihjel samt bange for, hvad han selv kunne finde på at gøre. Ved en samtale med en læge, blev det besluttet, at foreløbig ikke skulle have udgang, og at han skulle skærmes (skærmning 2).

Den 3. december 2004 havde overlæge A en samtale med . Overlæge A konkluderede, at havde haft et tilbagefald i forbindelse med, at dosis af Trilafon var blevet reduceret. Overlæge A ordinerede derfor øgning af dosis af Trilafon samt ændring af skærmningen (skærmning 1) og udgang efter aftale på terræn.

Den 7. december 2004 blev der afholdt behandlingskonference vedrørende , hvor behandlingsansvarlig overlæge B deltog. var stille, præget af paranoid tankegang og til tider forpint. Man forventede en kortere indlæggelse med henblik på senere fortsat efterbehandling i lokalpsykiatrien.

Den 8. december 2004 oplyste , at han følte sig deprimeret. Social- og sundhedsassistent havde en samtale med , som gav udtryk for, at han ikke havde det så godt. Efterfølgende ønskede udgang, idet han ville gå en tur i terrænet, hvorefter social- og sundhedsassistent lukkede ham ud af afdelingen kl. ca. 18.30.

kom ikke tilbage til afdelingen. Social- og sundhedsassistent og sygeplejerske afventede situationen og overlod det til nattevagterne at tage kontakt til vagthavende læge.

Den 9. december 2004 blev psykiatrisk afdeling , kontaktet af politiet, som oplyste, at var blevet fundet død.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling.

Det er herved anført, at man allerede dagen efter indlæggelsen ophævede skærmningen af , at personalet var sløset omkring aftaler vedrørende udgang, og at aftalerne aldrig blev revurderet, selvom det stod på hovedkortet, at aftalerne skulle revurderes på 3. dagen og derefter hver 10. dag. Videre er det anført, at selvom han den 8. december 2004 havde det psykisk meget dårligt, kunne han ikke komme til at tale med en læge. Det er videre anført, at han samme dag forlod afdelingen, uden at have en aftale med personalet om, hvornår han skulle komme tilbage til afdelingen. Endelig er det anført, at han blev fundet død 18 timer efter, at han forlod afdelingen.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 8. december 2004 på Psykiatrisk afdeling .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 8. december 2004 på Psykiatrisk afdeling .

Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 3. december 2004 på Psykiatrisk afdeling .

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 7. december 2004 på Psykiatrisk afdeling , jf. lægelovens § 6.

Ledende overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin udfærdigelse af den instruks, som var gældende på Psykiatrisk afdeling i perioden fra den 2. til den 9. december 2004.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 2. december 2004, at henvendte sig på skadestuen i , idet han ønskede sig indlagt. Han følte sig forfulgt af to venner, som han troede ville opsøge ham og dræbe ham. Han følte, at han var blevet slået ihjel flere gange tidligere, idet verden gentog sig selv. Han havde hørehallucinationer, han kunne ikke magte sin hverdag og ønskede hjælp. Han havde haft selvmordstanker, men kunne ikke finde på at gøre alvor heraf. Han var ved indlæggelsen i behandling med Trilafon depot og Zeldox. Han var klar og relevant, men forpint, angstpræget og psykotisk med paranoide vrangforestillinger. Det blev vurderet, at han ikke var selvmordstruet. Han blev herefter indlagt og fik ordineret Tilafon Decanoat 108 mg hver 14. dag, Zeldox 260 mg dagligt, Nozinan 25 mg efter behov max 3 gange dagligt, at han ikke måtte komme ud samt skærmning 2.

Det fremgår af journalen den 3. december 2004, at oplyste, at verden gentog sig, og at hans ængstelse for at dø var oprigtig, ligesom han følte, han ikke kunne stille noget op ved egen hjælp. Han var usikker på sine venners reelle hensigter, og han ønskede at skifte bolig og flytte til en anden by. Overlæge A vurderede, at var rastløs og havde et henholdsvist mistænksomt og tillidsfuldt forhold til overlæge A. var klar, bevidst og orienteret, men hans stemningsleje var forsænket. Han virkede psykisk påvirkelig, og kontakten var udelukkende formel. Han benægtede delvist sin psykiske sygdom, men han accepterede samtidigt muligheden. Han forekom normal af intellekt med en upåvirket hukommelse og et naturligt sprog. Han havde en abnorm tilbøjelighed til at forblive i samme tankegang (perseverende). Han havde desuden vrangforestillinger, men han oplyste, at han ikke havde hørehallucinationer. Overlæge A diagnosticerede ham som paranoid skizofren, og skønnede at han havde fået et psykisk tilbagefald efter reduktionen i dosis af Trilafon depot. På denne baggrund ordinerede overlæge A Trilafon 8 mg i 7 dage samt Truxal 25 mg efter behov max 4 gange dagligt, skærmning 1 samt udgang efter aftale på terræn. Han seponerede samtidigt behandlingen med Nozinan.

Det er nævnets opfattelse, at det var sundhedsfagligt forsvarligt, at overlæge A ordinerede skærmninsgraden nedsat til skærmning 1, og at kunne gå ture på terrænet efter aftale, idet han tog afstand fra at ville tage livet af sig og var i en tilstand, hvor man kunne lave aftaler med ham.

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 3. december 2004 på Psykiatrisk afdeling .

Det fremgår af sygeplejejournalen den 5. december 2004, at var sikker på, at han var skaberen, og at han havde skabt jorden og universet. Hans tanker for fremtiden var præget af angst og tristhed, da han ikke vidste, om han skulle i himlen eller i helvede.

Det fremgår af journalen den 6. december 2004, at fik ordineret Nozinan 25 mg max 4 gange dagligt.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 6. december 2004, at han ikke længere følte angst. Han mente selv at være godt hjulpet af medicinen. Han ville dog gerne flytte fra , idet han var bange for nogle personer. Han ønskede en samtale med en læge med henblik på udskrivelse. Han havde været ude at gå tur og havde derudover opholdt sig på stuen.

Det fremgår af journalen den 7. december 2004, at s situation blev drøftet på en behandlingskonference, hvor blandt andet overlæge B deltog. Det blev drøftet, at reduceringen i dosis af Trilafon formentlig var medvirkende til hans paranoide vrangforestillinger. Det blev derfor besluttet at fastholde beslutningen vedrørende øgning af dosis af Trilafon fra 54 mg til 108 mg hver 14. dag. var i afdelingen stille, præget af paranoid tankegang og var til tider forpint, men man forventede en kortere indlæggelse med henblik på senere fortsat efterbehandling i lokalpsykiatrien.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 7. december 2004, at havde haft en god aften.

Det er nævnets opfattelse, at der ikke i journalen er oplysninger, som gav anledning til, at overlæge B den 7. december 2004 skulle foretage en revurdering af s behov for skærmning.

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 7. december 2004 på Psykiatrisk afdeling .

Det fremgår af sygeplejejournalen den 8. december 2004, at havde haft besøg af sin mor, hvorefter han var trist og følte sig deprimeret, hvorfor han bad om medicin. Kl. 18.30 gik han en tur, men han vendte ikke tilbage.

Det fremgår af social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen, at han talte med den 8. december 2004. Han gav udtryk for, at han ikke havde det så godt. På forespørgsel oplyste han, at han havde det, som han plejede. Kontakten til ham var sparsom, og han blev tilbudt medicin. Videre har social- og sundhedsassistent anført, at ønskede at gå en tur i terrænet. Kl. 22.00 var han ikke kommet tilbage endnu, men han havde under tidligere indlæggelser været udeblivende længere tid ad gangen. Det blev aftalt, at tiden skulle ses an, indtil nattevagten afløste. Social- og sundhedsassistent har understreget, at på intet tidspunkt havde udtalt sig om at have lyst til selvmord.

Nævnet kan oplyse, at ændringen til udgang ifølge aftale på terræn, som blev ordineret den 3. december 2004, betyder, at personalet, efter en vurdering af patientens tilstand, må lukke vedkommende ud af afdelingen. Personalet skal ikke følge ham tæt, men være i kontakt med ham ofte i løbet af vagten.

Nævnet kan videre oplyse, at skærmning bruges, når et menneske er stærkt angst, kaotisk eller der er selvmordrisiko. Det skal altid fremgå af journalen, hvorvidt der er ordineret udgang og på hvilket niveau, der er ordineret skærmning.

Det er nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent fulgte ordinationen i journalen, og at han på relevant vis skønnede, at kunne gå en tur, idet han ikke var angst, urolig, psykisk ændret og ikke havde omtalt selvmord.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 9. december 2004, at vagthavende læge, stud. Med , var underrettet om, at ikke var kommet tilbage fra gåtur. Der var forsøgt ringet til hans mobiltelefon, som meldte optaget.

Det fremgår af instruksen for lægestuderende ansat som vikar ved , at den lægestuderende skal kontakte bagvagten, en overlæge eller en anden på afdelingen ansat læge i forbindelse med, at patienter bortgår med henblik på stillingtagen til, om politiet skal inddrages. Videre fremgår det, at når forvagten er orienteret om, at en patient er bortgået eller ikke komme tilbage om aftale, skal forvagten konferere med bagvagten om, hvilke foranstaltninger, der er påkrævet. Det er til enhver tid patientens aktuelle tilstand, der er afgørende for de trufne foranstaltninger.

Nævnet kan oplyse, at klager over studerende og andre, der benyttes som medhjælp af sundhedspersoner, ikke er omfattet af Patientklagenævnets kompetence. Nævnet kan imidlertid vurdere, hvorvidt den studerende er instrueret tilstrækkeligt.

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at instruksen for lægestuderende ansat som vikar ved , var gældende for stud. med den 9. december 2004.

Det er nævnets opfattelse, at instruksen vedrørende lægestuderende indeholder en relevant beskrivelse af, hvordan og på hvilke præmisser den lægestuderende fungerer under sin ansættelse som lægelig medhjælp. Den udspecificerer i hvilke situationer den lægestuderende skal rådføre sig med en autoriseret læge, herunder at en bortgået patient skal konfereres med en lægekollega med henblik på at tage stilling til en eventuel inddragelse af politiet. Andre situationer, hvor ansvaret ikke kan uddelegeres, er beskrevet, så tvivl ikke er mulig.

Videre er det nævnets opfattelse, at instruksen vedrørende bortgang, efterlysning og tvangstilbageførsel på relevant vis indeholder beskrivelser af alle de situationer, der kan tænkes, som følge af at en patient bortgår fra området. Det understreges, at det altid er patientens aktuelle tilstand, der er afgørende for hvilke foranstaltninger, der træffes. Det er ligeledes tydeligt beskrevet hvem, der skal orienteres, og hvornår med vægt på de situationer, hvor der er tale om en tilbageholdt eller en retslig patient.

Det er herefter nævnets opfattelse, at instruksen vedrørende lægestuderende, der arbejder som lægelig medhjælp, og instruksen vedrørende bortgang, efterlysning og tvangstilbageførsel er udfærdigede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

På denne baggrund finder nævnet, at ledende overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udfærdigelse af den instruks, som var gældende på Psykiatrisk afdeling i perioden fra den 2. til den 9. december 2004.

Det fremgår af social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen, at ikke var kommet tilbage til afdelingen kl. ca. 22.00. Det blev aftalt, at plejepersonalet ville vente med at ringe til vagthavende og se tiden an til nattevagten kom kl. 23.00, idet ved tidligere indlæggelser var udeblivende op til længere tid ad gangen, og idet erfaring viste, at patienter ofte først kom hjem ved denne tid.

Det fremgår tillige af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at det blev aftalt at se tiden an til vagtskifte, og at nattevagterne herefter ville tage stilling til det videre forløb.

Det fremgår af instruksen vedrørende bortgang, efterlysning og tvangstilbageførsel, at den gælder for læger og plejepersonale. Videre fremgår det, at forvagten skal orienteres, hvis en patient ikke kommer tilbage som aftalt.

Det er nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent i overensstemmelse med instruksen burde have kontaktet forvagten, umiddelbart efter han konstaterede, at ikke var vendt tilbage, og ikke have ventet til nattevagten mødte ind, idet kl. 18.30 bad om at blive lukket ud med henblik på at gå en lille tur i terrænet.

Nævnet finder herefter, at social- og sundhedsassistent ikke handlede fagligt korrekt ved sin behandling af den 8. december 2004 på Psykiatrisk afdeling .

Videre er det nævnets opfattelse, at sygeplejerske ligeledes burde have kontaktet forvagten i overensstemmelse med instruksen umiddelbart efter hun konstaterede, at ikke var vendt tilbage.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 8. december 2004 på Psykiatrisk afdeling .

Dissens:

finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes behandling af den 8. december 2004 på Psykiatrisk afdeling , jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Begrundelse:

har udgang fra afdelingen i henhold til lægeordination 3.12.2004. I forbindelse med udgang er der ikke aftalt noget konkret om, hvornår han skal være tilbage. Sygeplejerske drøfter senere med sin kollega, om kan antages ikke at være vendt tilbage fra udgang som aftalt. Det er vurderingen, at han stadig er på udgang i overensstemmelse med det aftalte. Desuden er han tidligere først vendt tilbage fra udgang efter længere tid. Det besluttes derfor at se situationen an til aftenvagtens afslutning. I forbindelse med vagtskifte er det personalets opfattelse, at aftalen med om udgang ikke er overholdt, og forvagten orienteres i henhold til gældende instruks.