Klage over forkert behandling i forbindelse med akut kejsersnit

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 5. til den 24. marts 2006 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 30. marts 2006 på kirurgisk afdeling, Sygehus Y, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

, der var 31 år, 8. gangs gravid i graviditetsuge 36 uger +3 dage, blev indlagt på gynækologisk-obstetrisk afdeling, Sygehus X, med vandafgang den 5. marts 2006.

Efter indlæggelsen blev der opstartet vestimulerende behandling kl. 10.40. Kl. 11.55 tilkaldte jordemoderen en læge, da en undersøgelse viste, at der var uregelmæssigheder ved fosterets hjertelyd. Lægen tilkaldte kl. 12.09 en mere erfaren læge, som efter undersøgelse af fosterets pH værdi fandt indikation for at foretage et haste-kejsersnit.

var på operationsstuen kl. 13.02 og kl. 13.05 blev der forløst en slap pige. Der blev ikke før kejsersnittet foretaget afspritning af s mave eller egentlig iklædning af sterile klæder, men operatøren overlæge , afsprittede hænderne.

Forløbet efter operationen var ukompliceret og såvel mor som barn var velbefindende frem til 8. marts 2006, hvor første gang bemærkede, at såret ikke var pænt. Den 9. marts 2006 blev operationssåret spaltet i fuld narkose. Man fandt en del dødt kød i kanten af såret, og der blev påbegyndt antibiotikabehandling.

I forløbet herefter blev set af dels mikrobiolog og dels hudlæge samt af ortopædkirurger, og den 24. marts 2006 af en plastikkirurg, som vurderede, at der skulle laves en transplantation.

blev herefter den 29. marts 2006 indlagt på kirurgisk afdeling, Sygehus Y, med henblik på operation. Den 30. marts 2006 fik i fuld bedøvelse foretaget transplantation af hud fra venstre lår, som blev lagt over den sårdefekt, som opstod i forbindelse med kejsersnittet

Dagen efter operationen blev flyttet tilbage til Sygehus X.

Den 4. april 2006 blev udskrevet fra Sygehus X, idet ca. 98% af den transplanterede hud havde sat sig.

Herefter havde daglige besøg af hjemmeplejen frem til 12. april 2006 og derefter hjemmesygeplejebesøg frem til 18. april 2006, hvor behandlingen blev afsluttet med henblik på kontrol på kirurgisk afdeling, Sygehus Y, 9 måneder senere.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus X i perioden fra den 4. marts til den 4. april 2006.

Det er herved anført, at lægen stod og spiste på operationsstuen inden foretagelse af akut kejsersnit. Videre er det anført, at af en sygeplejerske fik at vide, at bakterierne i såret efter kejsersnittet formentlig skyldtes, at det var et akut kejsersnit, og at ikke var blevet sprittet af på maven, inden kejsersnittet blev foretaget. Endvidere er det anført, at en læge den 10. marts 2006 tog forbindingen af og begyndte at pille i såret uden handsker på.

2. At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus Y i perioden fra den 29. marts til den 31. marts 2006, idet man ikke behandlede hendes sår korrekt.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

De læger, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 5. til den 24. marts 2006 på gynækologisk- obstetrisk afdeling, Sygehus X, har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse

Nævnet har ved sin oplysning af sagen bemærket, at den behandling, der er klaget over fandt sted i perioden fra den 5. til den 24. marts 2006 og ikke fra den 4. marts til den 4. april 2006, som det fremgår af klagen. Nævnet tager ved sin afgørelse derfor stilling til perioden fra den 5. til den 24. marts 2006.

Det fremgår af journalen den 5. marts 2006 kl. 09.00, at blev indlagt på fødegangen, Sygehus X, på grund af vandafgang uden veer. var 31 år, 8. gangs fødende, og i graviditetsuge 36 +3. Videre fremgå det, at det blev besluttet at igangsætte fødslen med ve-stimulerende medicin i åren (S-drop), og at der blev etableret overvågning af barnets tilstand med CTG.

Nævnet kan oplyse, at CTG står for kardiotokograf, som er et apparat, der kan måle fosterets hjertefrekvenser og moderens veer. Overvågning med CTG foregår på den måde, at barnets puls registreres med et lille ultralydsapparat på moderens mave eller en lille elektrode på barnets hoved (caput-elektrode). Veerne registreres med en vemåler på moderens mave. Apparatet udskriver kurven over barnets puls og veerne.

Basislinien på et fostrets pulskurve fra CTG målingen er den linie, som løber igennem kurven, når man ser bort fra de større udsving. Basisliniens niveau udtrykker den gennemsnitlige fosterhjerte-frekvens eller med andre ord fostrets puls. Den normale pulskurve ligger mellem 110 og 150. Ligger pulskurven under 110 taler man om ”bradycardi” og ligger pulskurven over 150 taler man om ”tachycardi”. Årsagen til begge dele kan være akut indsættende iltmangel hos fostret (asfyxi).

Decelerationer er dyk i fosterets puls. Man skelner mellem tidlige decelerationer (kommer før eller samtidig med en ve), og sene decelerationer (kommer efter en ve). Acceralationer er små stigninger i fostrets puls, hvilket er normalt. Variabilitet i kurven vil sige, om der hele tiden er små udsving. Kurven må ikke være flad. Nedsat variabilitet er ikke umiddelbart et faretegn, idet en af de hyppigste årsager til nedsat variabilitet er, at barnet sover, og at man kan vække barnet ved at puffe til maven eller drikke koldt vand, og så vågner fostret, og variabiliteten på CTG kurven bliver igen varieret.

Det fremgår af journalen den 5. marts 2006 kl. 11.30, at der blev målt tachyardi, og at jordemoderen tilkaldte forvagten, som kort efter tilkaldte bagvagt overlæge , som standsede det vestimulerende drop.

Kl. 12.35 den 5. marts 2006 fremgår det af journalen, at overlæge ordinerede foretagelse af scalp-pH, og kl. 12.47 var pH-værdien på 7,45 og kl. 12.49 var den på 6,88. Det fremgår, at der var spørgsmålstegn ved den anden prøve, men da CTG kurven gav grund for stærk mistanke om iltmangel hos fosteret (CTG patologisk), besluttede overlæge at ordinere et hastekejsersnit (sectio). Af journalen fremgår det, at livmodermunden kl. 12.40 var 6 cm udvidet.

Nævnet kan oplyse, at livmodermunden betragtes som fuldt åbent, når den er 10 cm udvidet.

Nævnet kan videre oplyse, at når fødslen er så langt fremskreden, at man har mulighed for at nå fostrets hoved gennem skeden, kan man tage en såkaldt skalp-pH, som er en meget lille blodprøve fra en af blodårerne på fostrets hoved. Normalværdien ligger over 7,20. Ligger den under denne værdi, kan der være indikation for en hurtig forløsning.

Det fremgår af journalen kl. 12.53, at blev kørt til haste-kejsersnit.

Det fremgår af journalen og af operationsskemaet den 5. marts 2006, at ankom til operationsstuen kl. 13.02, og at der uden forudgående vask og afspritning blev forløst en slap pige kl. 13.05, som straks blev overgivet til en børnelæge. Videre fremgår det, at pigen havde en navlesnors pH på 7,28, og en Apgar Score på 2 efter 1 minut, på 4 efter 3 minutter, på 7 efter 5 minutter, på 8 efter 7 minutter og på 9 efter 10 minutter.

Nævnet kan oplyse, at der ofte tages en blodprøve fra den nyfødtes navlesnor. Af denne blodprøve får man blandt andet en såkaldt navlesnors pH-værdi, som angiver surhedsgraden i barnets blod. Denne værdi kan fortælle noget om, hvor meget ilt fostret har modtaget fra moderkagen under fødslen. Som en tommelfinger regel siges det, at såfremt navlesnors-pH-værdien ligger over 7,20, svarer det til optimal ilttilførsel under fødslen.

Endvidere kan nævnet oplyse, at alle nyfødte bedømmes efter en Apgar Score. Man bedømmer den nyfødtes tilstand på fem forskellige kategorier, nemlig: hjertelyd, vejrtrækning, reflekser, hudfarve og musklernes spændingstilstand. Der kan gives to point for hver af de fem kategorier, således at den maximale Apgar Score er 10. Der foretages typisk en bedømmelse efter 1, 5 og 10 minutter.

Det fremgår af klagen, at der ikke blev foretaget afspritning af maven før kejsersnittet blev foretaget.

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at hun vurderede, at der ikke var tid til vaske af, men at hun dog nåede af aspritte sine hænder, inden kejsersnittet blev foretaget.

Nævnet kan oplyse, at et haste-kejsersnit skal fortages super-akut, det vil sige, at der er behov for lynhurtig indgriben.

I sådanne situationer er det i efter nævnets opfattelse i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at der ikke inden foretagelsen af kejsersnittet foretages normal kirurgisk vask og afspritning af patientens hud.

Nævnet har bemærket, at kejsersnittet ifølge det journalførte blev foretaget på 3 minutter.

Det fremgår af operationsskemaet, at overlæge ordinerede behandling med antibiotikapræparaterne 1,5 g Zinacef og 1 g Flagyl under kejsersnittet.

Det nævnets opfattelse, at var relevant, at overlæge den 5. marts 2006 ordinerede et haste-kejsersnit, da hun skønnede, at fosteret var truet.

Videre er det nævnets opfattelse, at overlæge relevant ordinerede behandling med antibiotika i tilslutning til kejsersnittet for at mindske risikoen for infektion.

Det fremgår af klagen, at overlæge spiste på operationsstuen.

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at hun ikke spiste på stuen, men muligvis tyggede tyggummi eller havde et bolche i munden.

Nævnet kan oplyse, at der ikke bør spises på en operationsstue.

Der er imidlertid modstridende oplysninger fra og overlæge om, hvorvidt overlæge spiste på stuen. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at overlæge spiste på operationsstuen den 5. marts 2006.

Nævnet finder herefter, at overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. marts 2006 på fødegangen, Sygehus X, da hun uden først at foretage afspritning foretog et haste-kejsersnit, idet der var alvorlige tegn på, at fosteret var alvorligt truet.

Det fremgår af journalen den 9. marts 2006, at det blev konstateret, at der var opstået infektion i operationssåret formentligt i form af strepto- eller staphylokokker. Videre fremgår det, at der blev taget prøver fra såret og at fik højdosis penicillin, samt at spaltning af såret blev planlagt.

Det fremgår af ledende overlæge s udtalelse til sagen, at da lægerne så, at såret var rødt, mistænkte man, at årsagen kunne være streptokokinfektion, hvorfor den antibiotiske behandling blev ændret til 3-stofbehandling. Videre fremgår det, at der blev taget prøver og konfereret med dels hudlæger og dels med kirurgisk afdeling om, hvordan man skulle gribe sagen an.

Nævne kan oplyse, at det er kendt, at sårinfektion kan opstå i tilslutning til kejsersnit, hvilket sker med en frekvens på omkring 5% , og det kan opstå til trods for relevant behandling med antibiotika.

Videre kan nævnet oplyse, at beta-hæmolytiske streptokokker er en bakterie, der findes i skeden hos op til 10 % af normale kvinder. Normalt giver bakterien ikke anledning til sygdom, men den kan give anledning til betændelse i kirurgiske sår.

Det er nævnet opfattelse, at udviklingen af infektion i s operationssår var en hændelig komplikation til det haste-kejsersnit, hun fik foretaget den 5. marts 2006.

Det fremgår af journalen den 9. marts 2006, at der blev foretaget spaltning af operationssåret, og at der blev ordineret, at såret ved skiftning skulle have ilagt sårpræparaterne Kaltosat og Medfidermis.

Af journalen i perioden fra den 9. til den 24. marts 2006 fremgår det, at der løbende blev taget prøver af såret, samt at såret blev skiftet regelmæssigt, at den antibiotiske behandling hjalp, samt at lægerne på gynækologisk afdeling konfererede med læger fra kirurgisk afdeling og fra mikrobiologisk afdeling om den videre plan for behandlingen.

Det fremgår af journalen den 24. marts 2006, at der ved kirurgisk tilsyn blev fundet indikation for, at skulle hudtransplanteres i løbet 2 til 3 uger, og at hun indtil det kunne udskrives med vacumbehandling.

Nævnet kan oplyses, at det er almindeligt at forberede et sår til delhudstransplantation med forudgående vacumbehandling, der virker ved lokalt tilpasset undertryk på såret. Behandlingen har vist sig at forkorte tiden til opnåelse af optimal sårbund for transplantation.

Endvidere er det er nævnets opfattelse, at der blev opstartet relevant antibiotisk behandling, da bakterien blev konstateret, samt at lægerne løbende relevant vurderede den videre behandling.

Det fremgår af klagen, at den læge, der skiftede forbindingen i såret, foretog sårinspektionen uden brug af handsker.

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig anerkendt faglig standard, at sårskiftning foregår under anvendelse af handsker.

Nævnet finder herefter ikke anledning til at antage, at de læger, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 5. til den 24. marts 2006 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, Sygehus X, handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med s kejsersnit og efterfølgende komplikation i form af infektion i operationssåret.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Reservelæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 30. marts 2006 på kirurgisk afdeling, Sygehus Y.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 29. marts 2006, at blev indlagt på kirurgisk afdeling, Sygehus Y, med henblik på at få foretaget revision af operationssåret efter kejsesnittet (sectio cikatrice) med hudtransplantation. Videre fremgår det, at var i vacumbehandling.

Den 30. marts 2006 fremgår det, at reservelæge indledte operationen med, at foretage oprensning af såret med skrabning af sårfladerne. Delhudstransplantatet blev hentet med Mandals kniv fra venstre lår. Videre fremgår det, at reservelæge herefter dækkede defekten med hudtransplantat bestående af overhud og en del af underhuden med meshed delhudstransplantat.

Nævnet kan oplyse, at meshed delhudstransplantat benyttes for at undgå, at eventuel ansamling under transplantatet løfter det fra underlaget og forhindrer heling.

Videre fremgår det af journalen den 30. marts 2006, at transplantatet blev dækket af en forbinding bestående af vaselinegaze (Jelonet), vat og skumgummi for at holde transplantatet på plads under jævnt tryk.

Endelig fremgår det af journalen den 30. marts 2006, at reservelæge planlagde, at såret skulle forblive indpakket i fem dage, og at donorstedet (låret hvorfra transplantatet var høstet) skulle være forbundet i 10 dage.

Det er nævnets opfattelse, at der den 30. marts 2006 var indikation for at foretage en revidering af s operationssår ved at foretage hudtransplantation.

Videre er det nævnets opfattelse, at blev behandlet efter almindelig anerkendt plan for behandling af operationssår fra kejsesnit.

Endelig finder nævnet, at reservelæge foretog operationen den 30. marts 2006 efter almindelige anerkendte procedure for kirurgisk behandling af sår.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at det er meget ofte sker, at der er små defekter i et delhudstransplantat efter et i øvrigt komplikationsfrit forløb. Årsagen er små områder, hvor transplantatet ikke overlever på grund af manglende fast kontakt med sårbunden, fx på grund af en lille blødning eller lignende. Sådanne smådefekter overlades til konservativ heling, det vil sige uden kirurgisk behandling.

Nævnet finder herefter, at reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. marts 2006 på kirurgisk afdeling, Sygehus Y.