Klage over speciallæges vurdering af arbejdsdygtighed

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge <****> i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 26. august 2006 til <****> vedrørende <****>, jf. lægelovens § 8, stk. 1.

Hændelsesforløb

Siden 2004 havde haft problemer med lændesmerter. I 2005 fik hun foretaget en MR-scanning af ryggen, som viste slidgigt i de nederste lændehvirvler og en diskusprolaps mellem 5. lændehvirvel og korsbenet.

I 2006 fik problemer med nakken med følelsesløshed i højre arm og hånd og fik konstateret slidgigt i nakken.

var i forløbet blevet sygemeldt og havde været til erhvervsafklaring på et revacenter, hvor hun fik konstateret et reduceret funktionsniveau. På baggrund af dette anmodede s kommunale sagsbehandler i august 2006 om en speciallægeerklæring og henviste hende til speciallæge i reumatologi, fysiurgi og intern medicin, , Sygehus X . Han skulle undersøge hende og udfærdige en speciallægeerklæring med diagnoser, forslag til behandling og en vurdering af, om man kunne forvente, at s tilstand kunne forbedres ved behandling.

Den 21. august 2006 var til undersøgelse hos speciallæge . Hun medbragte kopi af journalmateriale fra tidligere undersøgelser. Han undersøgte hende og udfærdigede herefter en speciallægeerklæring. Han konkluderede, at hun ikke havde tegn på diskusprolaps men derimod et uspecifikt lænderygbesvær af kronisk karakter. Han fandt intet til hinder for en uddannelse til en mere kontorpræget funktion.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At lægen udfærdigede lægeerklæring af 21. august 2006 på et utilstrækkeligt grundlag.

Det er herved anført, at undersøgelsen var overfladisk, forhastet og ugrundig, og at lægeerklæringen indeholdt ukorrekte oplysninger. Videre er det anført, at lægen ikke ønskede at tage stilling til medbragt tidligere journalmateriale, herunder scanningsbilleder, fra et privathospital, hvor det var blevet konstateret, at havde en diskusprolaps og svær slidgigt. Endeligt er det anført, at speciallægen tilsidesatte og ignorerede de fund andre læger havde konstateret.

Nævnets afgørelse af klagen

Speciallæge har ikke overtrådt lægelovens § 8, stk. 1, i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 26. august 2006 til vedrørende .

Begrundelse

Det fremgår af erklæringen af 26. august 2006, at efter anmodning fra havde set og undersøgt den 21. august 2006, idet han skulle foretage en reumatologisk vurdering af hende. Han havde set kopi af hospital Ys journal fra den 10. til den 24. august 2005 inklusiv en MR-scanningen af rygsøjlen (columna lumbalis).

Det fremgår af klagen, at speciallæge ikke ønskede at se MR-scanningen.

Det fremgår af speciallæge s udtalelse til sagen, at han ikke gennemså billederne på den medbragte CD-rom, idet han kun gennemser billeder, når der foreligger diskrepans mellem den objektive undersøgelse og den beskrevne billediagnostik, og i så fald kun sammen med en speciallæge i billeddiagnostik.

Det er nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med almindelig standard, at speciallæge ikke gennemså billederne fra MR-scanningen, idet optagelserne havde været relevant vurderet tidligere, og idet sådanne optagelser bør vurderes af en speciallæge i radiologi på en skærm, der er specielt egnet hertil.

Det fremgår videre af erklæringen, at fik udslæt i huden af penicillin. Hun havde tidligere haft gigtfeber, tuberkulose eller sukkersyge (diabetes mellitus). I 1986 havde hun fået fjernet sin blindtarm (appendektomeret) og i 1990 blev hun gravid med tvillinger, hvoraf 1 barn var dødfødt og det andet handicappet.

Det fremgår endvidere af erklæringen, at havde haft lænderygbesvær siden 16-årsalderen i form af et par måneder varende lænderygsmerter ca. 1 gang årligt. I de sidste par år havde hun dog haft lidt mere konstante og permanente smerter. Smerterne var lokaliseret lavt i højre side af lænden og strålende ud til ballen (glutealregionen) og bagerst (posteriore) på hoften (femur) og underbenet (crus) til omkring midten. Hun havde endvidere intermitterende lammelser (paræstesier) i foden, nærmest strømpeformige. Hun havde igennem mange år bemærket nedsat følesans i det højre ben, mest i smerteområdet. Hun havde ingen symptomer i venstre side. Hun havde det bedst, når hun lå ned eller kunne skifte mellem stående og siddende arbejde. Ved brug af bugpressen accentueredes lændesmerterne, men uden tryk på nerverødderne (radikulære smerter). Hun havde tidligere været hos fysioterapeut og kiropraktor. Behandlingsmæssigt tog hun medicin i form af Ibumetin, Kodein, Traladon, Pantoloc og Acinil. Hun dyrkede ikke store mængder konditionstræning.

har hertil oplyst, at hendes lænd tillige låste hyppigt, og at hun gik en tur et par gange om dagen, svømmede og passede sin gård, hvorfor hun fik en del motion.

Ydermere fremgår det af erklæringen, at det på hospital Y var blevet konstateret, at havde slidgigt (degenerative forandringer) på de nederste 3 lændehvirvler (lumbale disci) samt at den bløde kerne (nucleus pulposus) bulede ud mod den fibrøse ring (protrusion) nærmest midtstillet mellem 3. og 4. lændehvirvel. Desuden havde hun en prolaps på 5. lændehvirvel. Der var dog ikke indikation for operation.

Det fremgår tillige af erklæringen, at funktionsmæssigt undgik at bære på byrder på mere end et par kilo. Hun lavede mad hjemme, men kunne ikke foretage nogen former for rengøring, kunne ikke skifte sengetøj eller passe haven. Foruden rygproblemet havde hun igennem de sidste år haft smerter i den højre skulder lokaliseret ved skulderrundingen. Smerterne kunne stråle ud på ydersiden (lateralt) af overarmen og midt på underarmen, men uden radikulære fænomener. Symptomerne blev forværret, når hun drejede hovedet og bøjede mod højre. Smerterne forværredes ikke (aggravering) ved brug af bugpresse, og der var ikke tegn på føleforstyrrelser. Hun havde ikke symptomer fra det øvrige organsystem.

har hertil anført, at hun kunne skifte lagner, at hun lavede lettere havearbejde samt rengøring i hjemmet.

Desuden fremgår det af erklæringen, at tidligere havde gjort rent og havde arbejdet på kontor. Hun blev sygemeldt i forbindelse med flytning af arbejdsplads, som krævede lang transporttid. Hun nærede ønske om at blive videreuddannet, gerne i en kontorpræget funktion. Efterfølgende undersøgte speciallæge hende og konstaterede, at hun ikke var akut eller kronisk medtaget. Psykisk var hun upåfaldende. Hun var hypermobil bortset fra i knæene. Hendes lænd var lidt affladiget. Bevægeligheden var normal med smerter i yderstillingerne. Det samme gjorde sig gældende i nakken (cervikalt), dog kunne hun kun rotere halvt så meget til højre som til venstre. Der var ikke bløddelsforandringer i nakken, men hun var øm i iliolumbalvinklerne, mest til højre. Der var ingen bankeømhed (perkussion) og diverse ledtest var negative. Hun havde almindelig kraft i armene (OE), god bevægelighed (tonus), normal vækst (trofik) og almindelige reflekser og normal følsomhed. I højre skulder var der tegn på for lidt plads (impingement), og hun havde positiv smertebue fra 90-180 grader. Hendes supraspinatussene var noget øm. I benene (UE) havde hun almindelig kraft, tonus, trofik og almindelige reflekser. Hun havde nedsat følsomhed nedadtil/udadtil (lateralt) i venstre lår, underben (crus) og fod, men i mindre grad indadtil (medialt) i fod og underben. Lasgue-test, omvendt lasgue-test og strakt benløft var negative.

har hertil anført, at hun har nedsat kraft i højre arm. Hun har tillige anført, at hun ikke nærede ønske om videreuddannelse, og at hun har været i arbejdsprøvning to gange, hvor det begge gange havde vist sig, at hun ikke kunne arbejde på grund af symptomerne fra ryggen.

Endelig fremgår det af erklæringen, at speciallæge vurderede, at s smerter ikke var udløst af tryk på nerverødderne (radikulære smerter), og at der ikke forelå diskusprolaps. Han opfattede hendes symptomer som uspecifik, kronisk lændebesvær af ret svær karakter, idet hun var lidt flad i ryggen og var hypermobil. Problemet med skulderen opfattede han som irritation af supraspinatussenen i skulderleddet (tendinit), men af lettere karakter. Behandlingsmæssigt havde han anbefalet hende at holde sig fra tobak og at komme i gang med konditionstræning. Han var ikke sikker på smerterne forsvandt ved dette, men hun kunne eventuelt blive medicinfri. Med hensyn til den arbejdsmæssige fremtid, vurderede speciallæge , at der ikke var noget til hinder for, at en uddannelse til en mere kontorpræget funktion, og han syntes, man skulle støtte i dette.

Nævnet kan oplyse, at diagnosen diskusprolaps kan involvere flere symptomer og kliniske tegn, herunder ryg/nakkesmerter, smerter i ekstremiteten, ændring/bortfald af følesans, senerefleks, muskelskraft og smerter ved strakt benløft/tryk på halsrygsøjlen (foramen kompressionstest). MR-scanning anvendes som hovedregel til at bekræfte en klinisk mistanke. Diskusprolaps ved MR-scanning ses hos op til halvdelen af alle midalderende, uden at de dog har tegn på rygsygdom.

Det er nævnets opfattelse, at speciallæge indhentede en relevant sygehistorie vedrørende symptomer fra lænd, nakke og højre skulder/arm samt udførte en relevant og grundig klinisk undersøgelse blandt andet med henblik på at konstatere tilstedeværelse af diskusprolaps fra nakke- og/eller lænderygsøjlen

Videre er det nævnets opfattelse, at speciallæge på relevant vis konstaterede, at der ikke forelå tegn på diskusprolaps, og at han på relevant vis tilskrev smerterne fra højre skulder irritation af en sene.

Ydermere er det nævnets opfattelse, at der ikke forelå nye forhold den 21. august 2006, som kunne begrunde en ændring i den tidligere vurdering af, at s diskusprolapsforandringer ikke skulle behandles.

Endelig er det nævnets vurdering, at speciallæge på relevant vis anbefalede træning og vurderede, at den arbejdsmæssige fremtid kunne involvere kontormæssige funktioner.

På denne baggrund finder nævner, at speciallæge samlet set handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udfærdigelse af lægeerklæring af 26. august 2006 til vedrørende .