Klage over udskrivelse skete til eget hjem og ikke til genoptræning

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 2. eller den 3. juni 2009 på medicinsk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske B for hendes behandling af <****> den 3. juni 2009 på medicinsk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

var indlagt på medicinsk afdeling, . Han havde følgevirkninger efter blodprop i hjernen i 2007 og 2008, således at han var kørestolsbruger og lam i venstre side af kroppen. Han kunne ikke formulere ord, men lod til at forstå og efterkomme, hvad der blev sagt.

Den 2. juni 2009 blev det planlagt, at skulle udskrives til et genoptræningscenter den 3. juni 2009. Dette blev aftalt mellem sygeplejerske B, og dennes hustru. Sygeplejerske A, der bestilte transport, havde derefter sat en lille label med patientens navn og personnummer i kalenderen til afdelingssekretæren, men havde ikke noteret nogen adresse.

Efter stuegang den 3. juni bad sygeplejerske B afdelingssekretæren om at bestille en kørestolstransport til . Sekretæren, der skulle bestille hjemtransporten, antog at sygeplejerske A ikke vidste, at der skulle en stor label med adresse på i kalenderen. Sekretæren bestilte derfor transport til s hjemadresse.

blev kørt til hjemadressen cirka kl. 11 den 3. juni 2009, hvor der ikke var nogen hjemme. Cirka kl. 16 samme dag blev ægtefællen kontaktet af en sygeplejerske fra , der oplyste at der var sket en fejl. Ægtefællen fandt liggende på gulvet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling på den 3. juni 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at blev udskrevet til eget hjem i stedet for som aftalt til et genoptræningsted. Det er oplyst, at blev afleveret på hjemadressen, hvor der ikke var nogen hjemme, cirka kl. 11.00, og at hans ægtefælle først blev kontaktet af en sygeplejerske fra klokken 16, der oplyste, at der var sket en fejl ved hjemsendelsen af . Ægtefællen fandt liggende på gulvet.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 2. eller den 3. juni 2009 på medicinsk afdeling, .

Sygeplejerske B har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 3. juni 2009 på medicinsk afdeling, .

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at den involverede sekretær ikke er omfattet af nævnets kompetence. Nævnet kan således i sin bedømmelse af sagen alene tage stilling til de involverede sygeplejersker, der havde ansvaret for bestillingen af transport til .

Det er ikke muligt på sagens foreliggende grundlag at fastslå, om sygeplejerske A klargjorde bestillingen af transporten med label til den 2. eller den 3. juni 2009. Dog er dette ikke af afgørende betydning for sagen, hvorfor begge datoer er nævnt.

Det fremgår af afdelingens kalender, hvori transportbestillinger noteres, at sygeplejerske A indsatte en label med s navn samt CPR-nummer.

Ifølge afdelingssygeplejersken på medicinsk afdelings udtalelse til sagen er der to typer af hjemtransport:

1. Hvis patienten skal transporteres til hjemmet, sættes der en stor label med hjemmeadressen i kalenderen
2. Hvis patienten skal transporteres andetsteds hen, sættes der en lille label i kalenderen uden adresse, hvorefter der under denne label skrives, hvilken adresse patienten skal til.

Det er nævnets vurdering, at bestilling af transport til patienter, der skal udskrives, er en almindelig forekommende procedure i alle afdelinger. Det er sygeplejerskernes ansvar at sikre, at den korrekte transport til den rigtige adresse bestilles hos afdelingens sekretær. Sygeplejerske A angav med en label uden adresse, at det ikke skulle være til hjemadressen, jf. procedurebeskrivelsen. Dog anførte hun ikke det alternative afleveringssted.

Det er videre nævnets vurdering, at sygeplejerske A burde have fulgt afdelingens procedure og anført adressen til genoptræningscenteret for at minimere risikoen for fejl.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. eller den 3. juni 2009 på medicinsk afdeling, .

Ifølge sygeplejerske Bs udtalelse til sagen var hun gruppeleder i det afsnit, hvor var indlagt. Hun aftalte den forestående udskrivelse med og hans hustru den 2. juni 2009. Den 3. juni 2009 orienterede hun både genoptræningscenter og s hustru om udskrivelsen, inden hun bad sekretæren om at bestille transport til .

Det er nævnets vurdering, at det er sygeplejerskens ansvar at planlægge, hvilken transport patienten skal have og hvortil. Det er sygeplejerskerne, der har kontakten til genoptræningssteder/hjemmepleje, hvorfor det er sygeplejersken, der har de rigtige oplysninger.
Hos patienter, der ikke kan udtrykke sig selv, skal der være skærpet opmærksomhed på at få den rette transport til det rette sted.

Det er videre nævnets vurdering, at B relevant informerede både genoptræningssted og hustru, men manglede at sikre sig, at sekretæren havde den korrekte afleveringsadresse.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske B har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 3. juni 2009 på medicinsk afdeling, .