Klage over gentagne operationer af byld og fistel efter galdeoperation

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 8. februar 2008 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 16. april og 27. november 2007 samt den 23. september 2008 på kirurgisk, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge B for hendes behandling af <****> den 8. april 2007 på skadestuen, Sygehus 2 jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de øvrige læger, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 16. april 2007 til den 30. oktober 2008 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1 jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

havde i 1994 fået fjernet galdeblæren og havde siden haft smerter under højre ribbensbue. Hun var blevet undersøgt for disse smerter flere gange fra 1997 til 2001.

Den 22. marts 2007 blev undersøgt på medicinsk afdeling, Sygehus 2. Hun var henvist af egen læge på grund af smerter og en bule under højre ribbensbue. Hun havde gennem 1½ måned følt en knude under højre ribbensbue. Ved undersøgelse fandtes en 7 x 10 cm rød, varm udfyldning, hvor huden over udfyldningen var hel (intakt). Hun havde ingen feber. Der ordineredes ultralydundersøgelse og blodprøver.

Den 30. marts 2007 blev undersøgt på ortopædkirurgisk ambulatorium, Sygehus 1. Hun var henvist fra radiologisk afdeling, Sygehus 2, for en hurtig voksende udfyldning under højre ribbensbue. Der ordineredes MR-skanning og evt. vævsprøve.

MR-skanningen blev udført den 3. april 2007 på radiologisk afdeling, Sygehus 1, og viste en proces under højre ribbensbue strækkende sig fra huden gennem mavemusklerne og ind i bughulen op langs leveren.

Den 8. april 2007 henvendte sig i skadestuen, Sygehus 2, idet der var gået hul på udfyldningen. Hun blev undersøgt af reservelæge B, der konstaterede, at gik til undersøgelse for udfyldningen på Sygehus 1. Ved undersøgelse fandtes ikke grund til akut kirurgisk behandling på Sygehus 2, men henvist til forløbet på Sygehus 1. Der blev informeret om henvendelse til egen læge ved feber og utilpashed.

Den 10. april 2007 henvendte sig til Sygehus 1, og hun blev indlagt på kirurgisk afdeling, hvor det konstateredes, at huden under højre ribbensbue var inficeret (flegmone) med forbindelse til en byld (absces) mellem leveren og bugvæggen.

blev akut opereret i fuld bedøvelse. ”Låget ”over udfyldningen blev skåret bort, og bylden tømt for indhold og skyllet. Dyrkning af indholdet viste ingen vækst af bakterier, og mikroskopisk undersøgelse af det fjernede væv viste intet ondartet.

De følgende dage blev hulrummet skiftet, og den 16. april 2008 blev udskrevet i velbefindende til skiftning hos hjemmesygeplejerske og ambulant kontrol.

Ved denne ambulante kontrol, den 1. juni 2007, konstateredes, at såret var så godt som lægt, og at årsagen til udviklingen af bylden måtte skyldes den tidligere galdestensoperation, formentlig udviklet omkring en tråd (sutur). blev afsluttet med kontrol hos egen læge.

Den 27. november 2007 blev undersøgt på Sygehus 1 på grund af hul under højre ribbensbue. Hun angav, at der var kommet galdesten gennem hullet. Ved hjælp af sonde blev der konstateret en blindgang fra hullet, der gik ca. 2 cm i dybden. Der blev ordineret røntgenundersøgelse (fistolografi) for at afgøre, om der var forbindelse til bughulen. Røntgenundersøgelsen viste, at der var en 3 cm lang blindgang lukket i bunden.

Den 16. januar 2008 blev informeret om operation af blindgangen samt om mulige komplikationer til operationen, herunder infektion.

Operationen blev udført i fuld bedøvelse den 8. februar 2008. Ved operationen fandtes en blindgang, der strakte sig 10 cm i dybden op under højre side af mellemgulvet. Den øverste del af blindgangen blev bortskåret fra den dybereliggende del af blindgangen, der herefter syedes sammen. blev udskrevet samme dag og afsluttet, men kunne henvende sig de følgende 3 måneder i afdelingen ved problemer.

Den 14. februar 2008 blev genindlagt i afdelingen af egen læge på grund af en byld i operationssåret. Hun var ved indlæggelsen i behandling med penicillintabletter. Ved undersøgelse var temperaturen 37,6, og operationssåret var hævet, rødt og ømt med sivning af gullig væske fra underliggende ansamling. Stingene i såret fjernedes, hvorved hele såret åbnedes, og der udtømtes rigeligt tyndtflydende materie. Der var ingen forbindelse til bughulen (fascien intakt).
De følgende dage blev såret skiftet og skyllet.

Den 21. februar 2008 blev der ordineret ultralydsundersøgelse på mistanke om dybereliggende byld.

Den 6. marts 2008 blev det konstateret, at ultralydsundersøgelsen var normal. Fra sårhulrummet fjernedes 4 ikke opløste tråde. Overlægen udskrev til skiftning af såret hos hjemmesygeplejerske hver 2. - 3. dag og kontrol i ambulatoriet ca. 8 uger senere.

Ved de følgende ambulante kontroller var der fortsat siven fra operationssåret, og den 8. september 2008 blev det konstateret, at der var en blindgang på 4,5 cm. Overlægen ordinerede CT-skanning og fistolografi for at afgøre, om blindgangen havde forbindelse til galdegange eller tarm.

CT-skanningen gav ikke helt klare oplysninger, hvorfor der ordineredes MR-skanning.

Den 30. oktober 2008 blev det noteret i journalen, at MR-skanningen talte for en fistel under mellemgulvet med efterladte galdesten. Derfor ordinerede overlægen operation, der blev udført den 2. december 2008.

Ved operationen blev der bortskåret fistelområde fra hud, underhud, bindevævshinden over muskulaturen (fascien) langs med bugvæggen og ned til leveren. Der fandtes ingen bylder eller galdesten, og leveren var normal.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling på skadestuen, Sygehus 2, i begyndelsen af april 2007.

Det er herved anført, at ikke blev opereret, selvom hun henvendte sig akut med infektion i en byld på maven, der væskede. har videre anført, at hun ikke blev behandlet herfor, men blot blev henvist til den planlagte undersøgelse på Sygehus 1 2 uger efter.

2. At ikke modtog en korrekt behandling på gastroenterologisk afdeling, Sygehus 1, i april 2007 og i perioden fra januar til oktober 2008.

Det er herved anført, at fejlagtigt er blevet opereret 3 gange, og at hun efter operationen i 2007 gik med et åbent sår i 1 år. har endvidere anført, at hun efter operationen i januar 2008 blev udskrevet med feber, og at hun efter en operation fik oplyst, at såret ville hele i løbet af 1 måned, men at det stadig ikke er helet.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Reservelæge B har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 8. april 2007 på skadestuen, Sygehus 2.

Begrundelse

Det fremgår af skadesjournalen den 8. april 2007, at havde været til ambulant undersøgelse på Sygehus 1 på grund af en hurtigt voksende frembuling under højre ribbensbue (curvatur). Der var foretaget MR-skanning, men der forelå endnu ikke svar, og der var foretaget ultralydsscanning. henvendte sig på skadestuen, fordi der var gået hul på frembulingen med udtømmelse af klar væske. Der havde ikke været feber. Ved undersøgelse af fandtes et 5 x 5 cm stort rødt hævet område, hvor der var gået hul på huden, og det sev med gullig let uklar væske. Under området fandtes vævet fast (adhærent) og indureret (ømt) som tegn på følger efter infektion.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at fundet blev tolket som spontan perforation af en byld, og eftersom der ikke var tegn på yderligere bylddannelse eller feber, var det i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ikke at foretage yderligere behandling og undersøgelse på dette tidspunkt, og at der ikke var indikation for akut indlæggelse.

Det fremgår desuden af journalen, at havde fået det bedre, efter at bylden var perforeret. Hun havde været til MR-skanning på Sygehus 1 og fået en tid til svar på denne undersøgelse den 15. april 2007.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at behandlingen var primært at se tiden an, og at der derfor ikke var indikation for at indlægge eller fremskynde det i forvejen iværksatte udredningsprogram på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus 1.

På den baggrund har reservelæge B handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af den 15. april 2007.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 8. februar 2008 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1.
Overlæge A har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 16. april og 27. november 2007 samt den 23. september 2008 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1.

De øvrige læger, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 16. april 2007 til den 30. oktober 2008 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1, har ikke overtrådt autorisationslovens § 17.

Begrundelse

:
Det fremgår af journalen den 10. april 2007, at blev indlagt på Sygehus 1 til behandling for en byld under højre ribbensbue (curvatur). Bylden var en følge efter tidligere operation for galdesten med fjernelse af galdeblæren. Hun blev opereret samme dag med åbning til og oprensning af bylden, der fandtes lokaliseret til bugvæggen.

Det fremgår desuden af journalen, at de efterfølgende dage fik skiftet såret dels i narkose og dels under smertedække. Ved sårskiftningen den 16. april 2007 fremgår det af journalen, at hun var velbefindende. Resultatet af dyrkningen fra sekret fra bylden viste ingen bakterievækst, og en tidligere skanningsundersøgelser viste, at betændelsesforandringen var begrænset til bugvæggen.

Det var på denne baggrund i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at udskrive til fortsat sårskiftning ved hjemmesygeplejerske. fik en tid til ambulant kontrol 3 uger senere.

Patientklagenævnet finder herefter, at læge C, som foretog udskrivelsen af , har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 16. april 2007.

Det fremgår videre af journalen, at var tilsagt til ambulant kontrol for såret under højre ribbensbue.

Af journalen den 27. november 2007 fremgår det, at såret ikke var helet, og at man med en sonde kunne erkende, at såret havde en blindgang (fistel), som var to cm. dyb. Af journalen fremgår det tillige, at tidligere havde observeret afgang af galdesten fra såret. Derfor måtte såret anses som en komplikation til den tidligere operation for galdesten med fjernelse af galdeblæren og tab af galdesten. Man formodede derfor, at blindgangen (fistlen) måske kunne gå dybere, hvorfor der blev bestilt en røntgenundersøgelse af fistlen (fistulografi), der kunne afsløre, hvor dybt fistlen gik i vævet, hvilket ville være afgørende for valget af behandling.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at overlæge A har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved undersøgelsen og behandlingen af den 27. november 2007.

Det fremgår af journalen den 16. januar 2008, at røntgenundersøgelsen af blindgangen (fistulografi) viste, at blindgangen var 3 cm. dyb og udelukkende begrænset til underhuden (kutan fistel). Dybden af fistlen var tillige blev kontrolleret med en sonde, der viste det samme. blev tilbudt operation med operativ fjernelse af fistlen med sammensyning af huden, hvilket var relevant på baggrund af de foretagne undersøgelser. Af journalen fremgår det, at blev informeret om risiko ved operationen i form af blødning og infektion, som er de hyppigste komplikationer. Hun blev endvidere informeret om, at operationen skulle foregå i narkose.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at 1. reservelæge D den 16. januar 2008 har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af journalen den 8. februar 2008, at man ved operationen fandt, at fistelgangen mod forventning gik 10 cm. i dybden op imod mellemgulvet (subfrenisk) men uden tegn på pågående betændelse. Åbningen til blindgangen blev omskåret, og den dybe del af blindgangen blev delt og lukket. Såret blev efterfølgende syet sammen.

Nævnet kan oplyse, at det desuden er almindelig anerkendt faglig standard, at en blindgang efter sårbetændelse om muligt bør fjernes fuldstændig for at mindske risikoen for tilbagefald.

Det er desuden nævnets vurdering, at den dybe del af blindgangen ved operationen blev efterladt og lukket, men at blindgangen burde have været forsøgt fjernet. Hvis det ikke havde været muligt, skulle blindgangen være skrabet rent for materiale, og såret skulle have været behandlet åbent og ikke syet, da det ellers ville medføre betydelig øget risiko for tilbagefald.

Patientklagenævnet finder herefter, at overlæge A, som var supervisor ved operationen, har handlet under normen for almindelig anerkendt faglige standard i forbindelse med operation af på Sygehus 1 den 8. februar 2008.

Operationen var begrænset til selve bugvæggen og derfor at betragte som en mindre operation. I den situation er det helt i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard med udskrivelse samme dag, som operationen er foregået.
Patientklagenævnet finder herefter, at læge E har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med udskrivelse af den 8. februar 2008.

Det fremgår derefter af journalen, at oplevede tilbagefald af blindgangen med udsondring af væske. Af journalen den 8. september 2008 fremgår det, at F ved sondering af blindgangen fandt denne til at være 4,5 cm dyb. Der blev bestilt ny røntgenundersøgelse (fistulografi) af blindgangen, og CT-skanningsundersøgelse af maveregionen specielt med henblik på, om blindgangen skulle have forbindelse til galdeveje eller tarm, der kunne være en af forklaringerne på tilbagefladet.

Det er nævnets vurdering, at behandlingen ville være afhængig af resultatet af undersøgelserne.

Det er på den baggrund nævnets vurdering, at overlæge F har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med undersøgelse og behandling af på Sygehus 1 den 8. september 2008.
:
Det fremgår af journalen den 23. september 2008, at røntgenundersøgelsen af blindgangen og CT-skanningsundersøgelsen viste, at blindgangen formentlig have forbindelse ind mod leveren. Der blev foretaget en skylning af fistlen, og mistanken om en forbindelse længere i dybden end bugvæggen blev bekræftet.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at der var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ikke at gøre yderligere, men at forberede til en større operation med åbning til bughulen for at få fødestedet til blindgangen bortopereret, hvilket var nødvendig for at undgå tilbagefald.

Patientklagenævnet finder herefter, at overlæge A har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med undersøgelse og behandling af på Sygehus 1 den 23. september 2008.

Det fremgår videre af journalen, at undersøgelserne blev suppleret med en MR-skanning, der viste, at blindgangen gik ind i bughulen og videre op mod mellemgulvet (subfrenisk), og at overlæge G anbefalede operation med åbning til bughulen for at få bortoperert hele fistlen med fødestedet. Af journalen fremgår det tillige, at var indforstået med dette.

Det er nævnets vurdering, at dette giver den største sikkerhed mod tilbagefald, og på den baggrund finder nævnet, at overlæge G har handlet i overensstemmelse med normen for almindelige anerkendte faglige standard i forbindelse med forslag til operation af på Sygehus 1 den 30. oktober 2008.