Klage over forkert ordination af medicin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 14. april 2009 på, <****>, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor overlæge A at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 14. april 2009 på, <****>, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge B, <****> for hen-des behandling af <****> den 14. april 2009 på, <****>, da reservelægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge C for hans behandling af <****> den 14. april 2009 på, <****>, da 1. reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Patientklagenævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på den 14. april 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at skulle have en halv dosis jern intravenøst, men at hun fik dobbelt dosis af en fuld dosis. Det er videre oplyst, at mistede bevidstheden, hendes blodtryk blev påvirket, hendes ben hævede op, og hun fik det dårligt.

Begrundelse

Nævnet har med mindre andet er anført lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

havde en immundefekt, der blandt andet medførte nedsat optagelse af jern fra tarmen. Med henblik på hurtigt opfyldning af jerndepoterne havde i marts måned 2009 fået 500 mg jern i en vene (intravenøst) i form af præparatet CosmoFer til langsom indløb over 3 timer. Denne behandling skulle gentages i april måned 2009, hvor der i stedet for 500 mg CosmoFer blev givet 1 g Venofer. På vej hjem efter endt intravenøs behandling, blev dårlig, fik kramper i benene, blodtryksfald samt bevidstløshed og urinafgang.

Begrundelse for afgørelse af klagen

Overlæge A

Nævnet har lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at behandlingen, der blev givet i marts måned i form af 500 mg jern intravenøst skulle gentages efter en måned, og at det ikke fremgår, at dosis skulle ændres i forbindelse med gentagelsen af behandlingen. Det fremgår ikke af journalen hvilket præparat, der blev anvendt ved behandlingen i marts måned 2009. Af oplysningerne i sygeplejejournalen fremgår det imidlertid af en receptkopi, at overlæge A ordinerede præparatet CosmoFer, men at det var præparatet Venofer, der blev sat op til indløb intravenøst.

Nævnet kan oplyse, at den sædvanlige dosis af præparatet CosmoFer er 100-200 mg 2-3 gange om ugen, og at den sædvanlige dosis af præparatet Venofer er 100-200 mg højst 3 gange om ugen, samt at depotjern kan gives med 500 mg til voksne med en kropsvægt på over 35 kg.

Af udtalelse til sagen fra overlæge A fremgår det, at han til s behandling den 14. april 2010 ordinerede 1 g Venofer, idet det af den ”lille grønne kittelbog” fremgår, at såfremt der ”ønskes hurtig opfyldning af jerndepoterne, kan gives totalt op til 20 mg jern/kg som i.v. over 4-6 timer”. På baggrund af dette ordinerede overlæge A 1 g jern, som skulle gives over 5 timer. Ved efterfølgende læsning i den ”store grønne bog” konstaterede overlæge A, at der under injektion Venofer er anført, at depotjern er ca. 15 mg/kg legemsvægt, og at der maximalt må gives 500 mg ved legemsvægt over 35 kg.

Det er herefter nævnets vurdering, at det var væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, da overlæge A den 14. april 2009 inden behandlingen af ikke sikrede sig, at hans ordination af intravenøst jern i form af 1 g Venofer til var korrekt.

Nævnet finder på den baggrund, at overlæge A handlede væsentligt under normen ved sin behandling af den 14. april 2009 på , . Det skal desuden indskærpes overfor overlæge A at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

 

Sygeplejerske

Af udtalelse til sagen fra sygeplejerske fremgår det, at den 14. april 2009 gjorde sygeplejersken opmærksom på, at infusionsposen var større end den, hun fik i marts måned 2009. Derfor konfererede sygeplejerske med overlæge A, ligesom hun orienterede sig på hjemmesiden www.medicin.dk.

Det fremgår videre af udtalelsen til sagen fra sygeplejerske , at overlæge A bekræftede ordinationen på 1 g Venofer i cirka 800 ml isotonisk saltvand, og at sygeplejerske fandt, at dette var i overensstemmelse med de oplysninger, hun fandt på www.medicin.dk.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006, at en plejeperson, der ikke opfatter en medicinordination entydigt, skal gøre opmærksom herpå og i givet fald frasige sig opgaven. Hvis plejepersonen ikke mener sig i stand til at varetage medicingivningen forsvarligt, herunder sikre nødvendig observation, skal den pågældende ligeledes frasige sig opgaven. Plejepersonen har også pligt til at sige fra, hvis den pågældende får mistanke om fejl eller andre misforståelser. Plejepersonen skal endvidere meddele lægen relevante observationer.

Det er nævnets vurdering, at sygeplejerske handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard den 14. april 2009, idet hun af oplysningerne på www.medicin.dk burde have set, at den ordinerede dosis Venofer svarede til en fordobling af den maximale dosis, og idet hun burde have orienteret overlægen om diskrepansen mellem oplysningerne på www.medicin.dk og overlægens ordination.

Nævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. april 2009 på , . Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

 

Reservelæge B

Af udtalelse til sagen fra reservelæge B fremgår det, at hun den 14. april 2009 af s datter fik oplyst, at have fået for stor dosis intravenøst jern tidligere på dagen, og at efterfølgende havde været kortvarigt bevidstløs. Reservelæge B tilså og undersøgte og kontaktede i den forbindelse Giftlinien, som oplyste, at den dosis, som reservelæge B havde noteret til at være 200 mg, ikke var giftig (toksisk).

Det fremgår endvidere af udtalelsen til sagen fra reservelæge B, at hun på grund af s kortvarige bevidsthedstab samt urinafgang vurderede, at havde haft en debut af epilepsi. Reservelæge B konfererede dette med den neurologiske forvagt, der på det foreliggende anbefalede, at blev henvist til neurologisk ambulatorium. Reservelæge B konfererede endvidere med lungemedicinsk bagvagt, hvor det blev vurderet, at skulle observeres i yderligere en time. Da fik det bedre alment, kunne hun sendes hjem med Prednisolon, som er et binyrebarkhormon til behandling, 25 mg 1 gang dagligt i 3 dage.

Nævnet kan oplyse, at kramper, blodtryksfald, bevidstløshed og urinafgang kan tolkes som en anafylaktisk reaktion, hvilket er velkendt ved overdosering af Venofer, men som også ganske sjældent kan forekomme ved en normal dosering af Venofer.

Det er derfor nævnets vurdering, at reservelæge B undersøgte og behandlede den 14. april 2009 i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, da hun blandt andet vurderede, at der kunne være tale om epilepsi og konfererede dette med en neurolog, samt da hun efter konference med lungemedicinsk bagvagt sendte hjem med Prednisolon-behandling for anafylaktisk reaktion.

Nævnet har bemærket, at reservelæge B noterede i journalen, at i marts måned 2009 fik intravenøst jern med 100 mg, og at hun den 14. april 2009 havde fået intravenøst jern med 200 mg.

Nævnet har i henhold til ovenstående lagt til grund, at fik intravenøst jern med 500 mg ved behandlingen i marts måned og med 1 g ved behandlingen den 14. april 2009.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra reservelæge B, at hun ud fra oplysningerne fra s datter om den dosis Venofer, som havde fået tidligere på dagen, fandt det forsvarligt, at hun ikke indhentede oplysninger fra stamafdelingen med henblik på endelig bekræftelse af den givne dosis.

Det er nævnets vurdering, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at reservelæge B ikke sikrede sig, hvor stor en dosis intravenøst jern, havde fået tidligere på dagen, set i lyset at s alvorlige reaktion på behandlingen.

Nævnet finder på denne baggrund, at reservelæge B, , handlede under normen ved sin behandling af den 14. april 2009 på, .

 

1. reservelæge C

Nævnet har lagt til grund, at 1. reservelæge C på baggrund af den telefoniske henvendelse fra reservelæge B anbefalede, at skulle observeres i yderligere 1 time, og at der skulle igangsættes Prednisolon-behandling.

Det er nævnets vurdering, at 1. reservelæge C på relevant vis anbefalede observation og Prednosolon-behandling på baggrund af de oplysninger, han fik af reservelægen om reaktion efter behandling med 200 mg intravenøst jern. Det er endvidere nævnets vurdering, at 1. reservelæge C ikke havde nogen umiddelbar mulighed for at undersøge, om reservelægens oplysninger om dosis var korrekte.

Nævnet finder på denne baggrund, at 1. reservelæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin rådgivning om behandling af den 14. april 2009 på, .

 

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår overlæge A og sygeplejerske . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.