Indberetning af medicinering uden forudgående lægelig vurdering

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 26. december 2009 på, <****>, da læ-gen har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor reservelæge <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 26. december 2009 på, <****>, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

1.      At læge den 26. december 2009 ved sin behandling af ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed.

2.      At sygeplejerske A den 26. december 2009 ved sin behandling af ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

Den 26. december 2009 henvendte sig i skadestuen på på grund af voldsomme mavesmerter. Hun var fra udlandet og kunne kun kommunikere med personalet via sin datter og mand, der talte og forstod dansk. Hun var gravid i 7. uge og blev indlagt på .

Begrundelse for afgørelse af indberetningens 1. punkt

Den 26. december 2009 kl. 1.30 blev tilset af reservelæge . havde haft mavesmerter tre gange ugen forinden og havde taget Pamol med god effekt. Hendes nuværende mavesmerter var begyndt kl. 11.00 om formiddagen samme dag og var voldsommere end tidligere, ligesom de var konstante i den nedre del af maven.  Hun havde ikke blødt og havde ingen udflåd, kvalme eller opkastninger. Målinger af blodtryk, puls, temperatur og blodprocent var normale.

Det fremgår af reservelæge s udtalelse til sagen, at han i forbindelse med sin undersøgelse af i modtagelsen modtog et opkald fra bagvagten, og at han informerede denne om hende.

Det fremgår af udtalelse fra den overlæge, der var bagvagt på  den 26. december 2009, at hun af reservelæge fik oplyst, at var gravid, og at hun var blevet utilpas og derfor havde kontaktet skadestuen. Overlægen oplyste reservelæge om at kontakte hende, såfremt havde mavesmerter.

Reservelæge indlagde med henblik på gynækologisk undersøgelse, ultralydsscanning og observation.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge på relevant vis optog syge­historien, ligesom han foretog en relevant objektiv undersøgelse. Yderligere blev der taget relevante blodprøver. Endvidere var det relevant, at blev indlagt med henblik på yderligere undersøgelser.

Samme nat kl. 1.45 foretog reservelæge en gynækologisk undersøgelse, hvor han fandt, at livmoderen (uterus) var forstørret svarende til graviditetslængden. var ikke øm, og der var frit til siderne.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge på relevant vis foretog en gynækologisk undersøgelse af .

Yderligere foretog reservelæge en ultralydsscanning af s underliv. Denne undersøgelse viste et foster inde i livmoderen (intrauterint foetus) svarende til graviditet med hjerteaktion. Han ordinerede herefter smertestillende medicin mod mavesmerterne.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ved ultralydsscanning gennem skeden med henblik på fastlæggelse af en graviditet og dens placering i kønsorganerne søger man at lokalisere graviditeten i forhold til nogle faste fiks­punkter - dels livmoderhalskanalen - dels i forhold til slimhinden og muskulaturen i livmode­ren.

Der foreligger ikke billeddokumentation fra ultralydsundersøgelsen, og det er således ikke muligt at afgøre, om reservelæge har lokaliseret de ovenfor nævnte fikspunkter.

Det er dog disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at reservelæge foretog et fejlagtigt skøn af graviditetens placering, idet en graviditet uden for livmoderen kan være vanskelig at vurdere.

Det er imidlertid endvidere disciplinærnævnets vurdering, at der var et betydeligt misforhold mellem s meget voldsomme symptomer med medicinkrævende smerter og det skønnede fund af en normal graviditet, og reservelæge burde på denne baggrund have kontaktet sin bagvagt med henblik på en fornyet vurde­ring. Yderligere burde reservelæge have fastlagt et observationsprogram med registrering af puls, blodtryk og vurde­ring af s kliniske tilstand.

Den 26. december 2009 kl. 8.45 blev reservelæge tilkaldt, idet havde haft et epileptisk anfald. Han tilså dog ikke .

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge burde have tilset .

Det er samlet disciplinærnævnets vurdering, at det er en skærpende omstændighed, at reservelæge valgte at behandle med smertestillende medicin uden at afklare årsagen til mavesmerterne, ligesom han burde have kontaktet sin bagvagt med henblik på en fornyet vurdering af .

Disciplinærnævnet finder herefter, at reservelæge handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 26. december 2009.

Det skal desuden indskærpes overfor reservelæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse for afgørelse af indberetningens 2. punkt

Det fremgår af sygeplejerske As udtalelse til sagen, at hun tilså om morgenen den 26. december 2009. havde smerter og virkede motorisk urolig og klagende, men faldt til ro.

Lidt senere blev sygeplejerske A tilkaldt igen, og fandt siddende på gulvet. Hun var bleg og virkede fraværende. Det lykkedes at løfte op i sengen, og hendes datter oplyste, at havde epilepsi, som blev behandlet med medicin, som familien havde givet hende om morgenen.

Sygeplejerske A tilkaldte forvagten og gav Stesolid.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er almindelig praksis, at sygeplejersker administrerer Stesolid til patienter med epileptiske anfald, før lægen tilkaldes.

Disciplinærnævnet kan yderligere oplyse, at det i forbindelse med krampeanfald og medicinering er almindelig anerkendt faglig praksis at beskrive patientens kramper, cerebrale tilstand, øjendrejning samt måle puls og blodtryk efter krampeanfaldet.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske A selv administrerede Stesolid, idet hun vurderede, at havde haft et epileptisk anfald.

Det er dog yderligere disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske A ikke på relevant og tilstrækkelig vis observerede i forbindelse med indgift af Stesolid, ligesom hun burde have foretaget målinger af blodtryk og puls.

Kort efter blev sygeplejerske A tilkaldt til s stue, idet havde vandladningstrang og smerter. Sygeplejerske A foretog en scanning af blæren og fandt ca. 348 ml urin, hvorfor hun anlagde et kateter, som udtømte en mindre mængde urin.

Da fortsat havde smerter, gav sygeplejerske A, ifølge sin udtalelse til sagen, Ketogan, som var blevet ordineret om natten af reservelæge , men som ikke tidligere var blevet registreret som givet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at smerter i underlivet i forbindelse med tidlig graviditet kræver tæt observation, idet det kan være svært ved en scanning helt at afgøre, hvorvidt fostret ligger i eller udenfor livmoderen. Smertebehandling af tidligt gravide skal derfor ske med særlig omtanke, idet smerter kan være symptom på en graviditet udenfor livmoderen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der på tidspunktet for indgift af Ketogan var sket en markant ændring i s tilstand, idet det på baggrund af sagens oplysninger vurderes, at hendes smerter var taget til i intensitet. Ordinationen på Ketogan var givet 8 timer tidligere, og havde ikke haft brug for den. Det er således yderligere disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske A burde have tilkaldt en læge med henblik på en vurdering af . Samtidig er det disciplinærnævnets vurdering, at det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard at give stærk smertestillende medicin til en tidlig gravid kvinde, der er indlagt til observation på grund af mavesmerter, når der ikke foreligger en lægelig vurdering i den konkrete situation.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske A ikke observerede tilstrækkeligt i forbindelse med indgift af Stesolid og efterfølgende indgift af stærk smertestillende medicin (Ketogan). Udover de medicinske tilstande, som krævede observation, var der yderligere grund til at måle blodtryk og puls, idet s mavesmerter kunne være symptomer på graviditet udenfor livmoderen.

Samlet finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 26. december 2009.

Den 26. december 2009 kl. ca. 10.00 fik hjertestop og afgik ved døden. Der blev den 30. december 2009 udført retslig obduktion som konkluderede, at dødsårsagen måtte antages at være indre forblødning efter bristning af graviditet udenfor livmoderen.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse nr. 1445 af 15. december 2010 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientombuddets hjemmeside

www.patientombuddet.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår reservelæge . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.