Klage over sygeplejerskes forkerte angivelse af dosis af Pamol på medicinpakningen

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes behandling af den 22. januar 2009 på afdeling 1, Syge-hus 1, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere reservelæge for hendes behandling af den 22. januar 2009 på afdeling 1, Syge-hus 1, da reservelægen har overtrådt autorisationslovens § 17.

Sagsnummer:

1188611P

Offentliggørelsesdato:

14. november 2012

Speciale:

Intern medicin

Faggruppe:

Læger, Sygeplejersker

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 22. januar 2009 på afdeling 1, Syge-hus 1, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 22. januar 2009 på afdeling 1, Syge-hus 1, da reservelægen har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 den 22. januar 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at fik en overdosering smertestillende medicin, idet han højst måtte få 750 mg i døgnet, men i stedet blev der ordineret 750 mg 4 gange om dagen.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

3-årige blev opereret den 22. januar 2009, hvor han fik fjernet mandler samt indsat dræn i ørerne. Operationen forløb ukompliceret, og han blev udskrevet samme dag med smertestillende medicin.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Reservelæge

Efter operationen fik smertestillende behandling i form af stikpiller, Voltaren 12,5 mg x 2, og mixtur Paracetamol 10 ml x 3.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at lægemidlet Voltaren virker smertestillende, febernedsættende og antiinflammatorisk, det vil sige dæmpende på betændelseslignende symptomer i muskler, led eller bindevæv.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at paracetamol bruges mod svage smerter og virker febernedsættende. Paracetamol indgår som et aktivt stof i blandt andet Pamol og Panodil.


var ved eftermiddagsstuegang velbefindende og blev udskrevet med smertestillende medicin.

Reservelæge har i sin udtalelse til sagen anført, at man i afdelingen som regel gav smertestillende medicin med, når det drejede sig om børn. Hun blev spurgt af en sygeplejerske om, hvor meget Panodil, skulle have. Da han vejede 17 kg, mente reservelæge , at doseringen var 750 mg som døgndosis, og hun sagde derfor 750 mg. Samtidig bad reservelæge sygeplejersken om at kontrollere det i afdelingens instruks, inden sygeplejersken udleverede det. Sygeplejersken kontrollerede i afdelingens instruks og konfirmerede denne dosis.

Det fremgår af epikrise den 26. januar 2009 fra afdeling 1, Sygehus 1, at den skriftlige vejledning i smertestillende medicinering til småbørn ikke var blevet overholdt hverken af udskrivende reservelæge eller af udskrivende sygeplejerske. Det fremgår videre af epikrisen, at der ligeledes ikke var anført medicindosis i journalen, eller hvilken dosis medicin der var givet med hjem.

Den ledende overlæge på afdeling 1, Sygehus 1, har oplyst i brev af 20. januar 2011, at der på behandlingstidspunktet ikke forelå nogen skriftlig instruks vedrørende udlevering af medicin eller vedrørende hvor medicinudleveringen skulle noteres i journalen. Der var en kutyme i afdelingen om, at medicinudlevering blev noteret i sygeplejedelen af den elektroniske patientjournal.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det følger af Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, at en læge skal sikre sig, at en medicinordination er tilstrækkelig udførlig til, at den person, der skal varetage medicingivningen, er i stand til at udføre opgaven korrekt.

Det følger videre af ovennævnte vejledning, at når en medicinordination gives mundtligt, skal både lægen og plejepersonen sikre sig, at det præcise indhold i ordinationen er forstået.

Det følger ligeledes af ovennævnte vejledning, at der skal anvendes enstrenget medicinhåndtering på sygehuse, hvor den ordinerende læge skal anføre lægemiddelordinationen med betegnelse, styrke, mængde, dosis, doseringshyppighed og eventuelt administrationsmåde samt, hvornår behandlingen stoppes.

Ud fra ovenstående oplysninger er det disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge oplyste den korrekte dosis til sygeplejersken, som efter anmodning fra reservelægen kontrollerede denne dosis i afdelingens instruks.

Imidlertid er det disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge burde have sikret sig, at det præcise indhold i ordinationen var forstået, og at hun som ordinerende læge burde have journalført den ordinerede medicindosering, som blev hjemsendt med.

Ved gennemgang af det fremsendte sagsmateriale har disciplinærnævnet ikke fundet journalnotater i hverken læge- eller sygeplejejournal om ordinationen eller den udleverede medicin til den 22. januar 2009.

Disciplinærnævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient, præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 22. januar 2009 på afdeling 1, Sygehus 1

.

Sygeplejerske

Sygeplejerske har i sin udtalelse til sagen anført, at hun talte med den vagthavende læge, som udskrev , om det smertestillende medicin, som han skulle have i efterforløbet. Der var i journalen ordineret flydende Pamol, og i dagvagten var der givet Pamol 250 mg som stikpille. Endvidere havde s mor oplyst, at s vægt var 17 kg.

Sygeplejerske har videre anført i sin udtalelse, at vagthavende læge sagde, at skulle have 750 mg Pamol. Sygeplejerske kontrollerede efterfølgende afdelingens skema for Pamoldosis til børn præ- og postoperativt, og der stod 15-20 kg: 750 mg. Sygeplejerske spurgte lægen, om skulle have 500 mg Pamol som stikpille, inden han tog hjem. Det bekræftede lægen. Sygeplejerske gav to stk. Pamol á 250 mg som stikpille og to stk. Pamol á 500 mg som stikpille samt lægemidlet Voltaren med hjem til 7 dage. Lægen oplyste, at det ikke var nødvendigt at ændre ordinationen i journalen, da tog hjem lige efter.

Sygeplejerske har endvidere anført i sin udtalelse, at afdelingens skema for Pamoldosis til børn var på et A4-ark, som var opdelt i to skemaer, hvor den øverste var beregnet til præoperativ smertebehandling og den nederste til postoperativ smertebehandling. Begge skemaer var skrevet med samme skrift og uden nogen fremhævninger. Den dag fejlen blev opdaget, blev der lavet to separate skemaer med fremhævet overskrift. På det præoperative skema stod der 15-20 kg: 750 mg Pamol som stikpille.

Den ledende overlæge på afdeling 1, Sygehus 1, har oplyst i brev af 20. januar 2011, at der på behandlingstidspunktet ikke forelå nogen skriftlig instruks vedrørende udlevering af medicin eller vedrørende hvor medicinudleveringen skulle noteres i journalen. Der var en kutyme i afdelingen om, at medicinudlevering blev noteret i sygeplejedelen af den elektroniske patientjournal.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 22. januar 2009 kl. 14.09, at der var givet 250 mg Panodil som stikpille og 12,5 mg Voltaren som stikpille.

Det fremgår af sygeplejejournalen samme dag kl. 16.33, at efter aftale med læge fik 500 mg Pamol som stikpille, idet han kun havde fået 250 mg tidligere på dagen, og idet han vejede 17 kg.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 23. januar 2009, at personale fra s egen læge havde kontaktet afdeling 1, Sygehus 1, fordi egen læge ikke kunne forstå, at skulle have 750 mg Panodil som stikpille 3 gange dagligt.

Ved gennemgang af det fremsendte sagsmateriale har disciplinærnævnet ikke fundet journalnotater i hverken læge- eller sygeplejejournal om ordinationen eller den udleverede medicin til den 22. januar 2009.

På fremsendt kopi af medicinpakning vedrørende Voltaren er der skrevet med håndskrift: , st. 16 samt stikpiller Panodil 750 mg 4 gange dagligt og stikpiller Voltaren 12,5 mg 3 gange dagligt.

Den 23. januar 2009 blev indlagt på afdeling 2, Sygehus 2, med overdosering af paracetamol. Han blev afgiftet og herefter udskrevet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, skal anvendes enstrenget medicinhåndtering på sygehuse, hvor den ordinerende læge skal anføre lægemiddelordinationen med betegnelse, styrke, mængde, dosis, doseringshyppighed og eventuelt administrationsmåde samt, hvornår behandlingen stoppes.

Det fremgår endvidere af vejledningen, at både lægen og plejepersonen skal sikre sig, at det præcise indhold i en ordination er forstået, når en medicinordination gives mundtligt til plejepersonen.

Disciplinærnævnet finder, at det af hensyn til patientsikker­heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at en sygeplejerske altid skal dokumentere den medicin, som den pågældende administrerer til patienten i det enstrengede medicinhåndteringsskema, ligesom det skal fremgår i journalen, hvilken medicin som patienten medgives ved udskrivelsen.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at en sygeplejerske skal være særlig opmærksom, når der administreres medicin til børn, da dosis til børn adskiller sig væsentlig for dosis til voksne. Dosis til børn er mindre og afhængig af deres alder og vægt. Sygeplejersken administrerer altid medicin efter lægens ordination, men sygeplejersken har også selv et fagligt ansvar, i forhold til at forholde sig til, om ordinationen er korrekt. Hvis sygeplejersken bliver i tvivl om ordinationen er faglig korrekt, skal ordinationen altid tjekkes, inden sygeplejerske administrerer medicinen.

Det er endvidere disciplinærnævnets opfattelse, at paracetamol er kendt for at være et meget levertoksisk præparat, som der skal udvises ekstra forsigtighed med ved dosering.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske burde have fastholdt over for lægen, at smertebehandlingen skulle ordineres i journalen, og at hun selv burde have dokumenteret, hvilken medicin og instruktion, der blev givet ved udskrivelsen.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske burde have været opmærksom på, at det var en væsentlig højere dosis Pamol, som blev udskrevet med, end den dosis han havde fået på sygehuset, ligesom hun burde have været opmærksom på, at det kunne være tegn på forkert udregning af dosis, når et barn på 17 kg, skulle have 2 stikpiller pr. gang 4 gange i døgnet af samme medicinske præparat.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i forbindelse med udlevering af medicin den 22. januar 2009 på afdeling 1, Sygehus 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse nr. 1445 af 15. december 2010 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientombuddets hjemmeside

www.patientombuddet.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.