Klage over manglende information om risici ved anlæggelse af shunt

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere den læge på karkirurgisk afdeling, <****>, der foretog henvisning af <****> til shuntanlæggelse, for vedkommendes indhentelse af informeret samtykke fra <****>, jf. sundhedslovens § 15, jf. § 16. Da det ikke har været muligt for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn at identificere den pågældende læge, sendes afgørelsen til afdelingens administrerende overlæge til orientering. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 8. februar 2008 på karkirurgisk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

skulle have anlagt en shunt til brug ved dialyse på grund af utilstrækkelig funktion af nyren (nyreinsufficiens). Den 8. februar 2008 anlagde overlæge , karkirurgisk afdeling, , ved operation i venstre albuebøjning en fistel mellem vena cephalica og arteria brachialis, der blev fundet svært forkalket. Der blev fundet blodgennemstrømning i den resulterende shunt, men lavere end normalt.

Ved ambulant kontrol den 12. februar 2008 var der smerter, og overlæge fandt, at der var en kølig venstre hånd med forsinket kapillærrespons i fingrene, og ultralydsundersøgelse med Doppler viste, at blodtilførslen blev bedre, når shunten blev afklemt, hvilket var i overensstemmelse med et såkaldt stealsyndrom, hvor blodet ikke længere førtes ud i hånden.

Overlæge orienterede om tilstanden, og at der var mulighed for at lukke fistlen igen, så blodet igen kunne strømme ud i hånden, eller afvente bedring af kredsløbet.

havde i efterforløbet fortsat smerter og følelsesløshed, og ved fornyet operation den 18. februar 2008 blev shunten fjernet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         at ikke modtog en korrekt behandling på karkirurgisk afdeling, , den 8. februar 2008.

Det er herved anført, at fik anlagt en venstresidig brachio cefal AV-fistel. Det er endvidere oplyst, at efter operationen gjorde opmærksom på manglende følesans, og at han nu af en anden læge har fået at vide, at nervebaner under operationen må være blevet beskadiget.

 

Nævnets afgørelse af klagen

Den læge på karkirurgisk afdeling, , der foretog henvisning af til shuntanlæggelse, har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16. ved sin indhentelse af informeret samtykke.

Da det ikke har været muligt for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn at identificere den pågældende læge, sendes afgørelsen til afdelingens administrerende overlæge til orientering.

Overlæge har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af .

 

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at oplæg til dialysefistelanlæggelse hos kommende dialysepatienter generelt fremføres/vurderes i nefrologisk regi, og dette fører herefter til indkaldelse til indgrebet i karkirurgisk regi, hvor det er karkirurgerne, der varetager opgaven. Såfremt man fra nefrologisk side er i tvivl om karrenes egnethed til fistelanlæggelse, anmodes der om en karkirurgisk vurdering med henblik på endelig planlægning. I tilfælde af svært syge patienter med kort livsprognose, kan man overveje primært at anlægge et permanent dialysekateter via centrale vener under nøglebenet, men dette er generelt en dårligere løsning. Når kirurgen ser patienten på operationsstuen, vurderer denne selvfølgelig, om nefrologens oplæg er det, der skal følges. Generelt vil man forsøge at anlægge en fistel så distalt som muligt – i aktuelle tilfælde var det en overarmsfistel.

Det er nævnets vurdering, at det i en situation, som den her foreliggende, er nefrologerne, der stiller indikation for dialyse og dermed indhenter patient-accept vedrørende dette inkluderende, at der skal anlægges en dialysefistel – eller dialysekateter.

Det er videre nævnets vurdering, at der forud for anlæggelsen bør informeres om baggrunden for, at der skal dialyseres. Der bør gives en beskrivelse af de forskellige dialyseformer, og dette bør relateres til, hvad der er muligt for den pågældende patient, ligesom det bør oplyses, at dialyse kræver en dialyseadgang, og dette bør relateres til den prioriterede dialyseform.

Nævnet kan oplyse, at det lokalt kan aftales, at nefrologerne også indhenter fuld operationsaccept efter beskrivelse af evt. risici og komplikationer (fisteltrombose, steal-fænomen, blødning og infektion). Er der karkirurgiske fistelkikkere, vil det være dem, der klart står for sidstnævnte.

Ifølge det foreliggende er der ved forundersøgelsen på en person, der ser og vurderer patienten forud for fistelanlæggelsen, i dette tilfælde endog med venemapping.

Det er således samlet på baggrund af det foreliggende herefter nævnets vurdering, at der i denne forbindelse burde være givet fuld operationsinformation, ligesom endeligt samtykke fra burde være indhentet og journalført.

Det har ikke været muligt for nævnet at få klarlagt, hvem der ved forundersøgelsen så , og dermed hvem der var ansvarlig for indhentelse af informeret samtykke til den følgende behandling.

Der fremgår af det foreliggende materiale ikke oplysning vedrørende indhentelse af informeret samtykke.

Nævnet finder således, at den pågældende læge har overtrådt sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke.

Da det ikke har været muligt for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn at identificere den pågældende læge, sendes afgørelsen til afdelingens administrerende overlæge til orientering.

Det er videre nævnets vurdering, at overlæge relevant kunne lægge til grund, at den karkirurgiske fistelkikker havde informeret og indhentet informeret samtykke.

fik ifølge journalen den 8. februar 2008 anlagt en dialysefistel fra v.cephalica til a.brachialis i venstre albuebøjning. Ifølge operationsbeskrivelsen var denne procedure ukompliceret, dog var a.brachialis forkalket.

Det er nævnets vurdering, at der blev anvendt relevant operationsprocedure, hvor venen bliver syet til pulsåren.

Ifølge journalen så overlæge igen den 12. februar 2008, idet han klagede over følelsesløshed og nedsat bevægelighed af fingrene, der føltes kølige med nedsat farveskift ved tryk (kapillærrespons), dette bedredes ved afklemning af fistlen.

Overlæge konstaterede ifølge journalen, at dette måtte dreje sig om steal fænomen.

Nævnet kan oplyse, at dette er et fænomen, hvor blodet foretrækker at løbe over i v. cephalica frem for ned i pulsåren til hånden, hvilket påvirker blodtilførslen til hånden.

Det er nævnets vurdering, at der var tale om et relevant skøn.

Ifølge journalen fik forelagt to muligheder, enten at se an (ekspektere) yderligere et par dage og afvente bedring eller at lukke fistlen umiddelbart. Efter at tiden var set an, blev det på grund af fortsatte gener i de følgende dage besluttet at foretage lukning af fistlen den 18. februar 2008.

Det kan oplyses, at symptomatisk nedsat blodforsyning til en ekstremitet distalt (nedenfor) for en dialysefistel opstår i 3-7 % af tilfældene og oftest hos diabetikere. Behandlingen er ofte lukning af fistelen.

Det er nævnets vurdering, at s kombination af nedsat blodtilførsel (iskæmi) og nervesymptomer gør det mest sandsynligt, at det drejede sig om stealfænomen med deraf følgende nervepåvirkning og ikke om lægelig påført (iatrogen) nervelæsion under anlæggelsen af dialysefistlen.

Det er således samlet på baggrund af det foreliggende nævnets vurdering, at dette må anses for en hændelig komplikation til det foretagne.

Nævnet kan oplyse, at det efter anlæggelse af en oversarmsfistel hos især diabetikere med svære arteriosklerotiske forandringer, i enkelte tilfælde er risiko for steal problemer med iskæmisk hånd bagefter.

Det er samlet nævnets vurdering, at overlæge på relevant vis ved anvendelse af relevant metode foretog anlæggelsen.

Nævnet finder herefter, at overlæge ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .