Ordination til morbus chron patient uden at have tilset patienten

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hendes behandling af <****> den 11. maj 2012 på <****>, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 21. juni 2012 på <****>, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 11. maj 2012 på <****>, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 21.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog korrekt behandling på , , i perioden fra den 11. april til den 21. juni 2012.

Det er hertil anført blandt andet, at det ikke var muligt at komme i kontakt med en læge, at der ikke er modtaget svar på diverse prøver og ikke udleveret en vejledning om udtrapning af medicin. Endvidere er anført, at han fik utilstrækkelig information under en konsultation den 21. juni 2012, og at journalføringen har været mangelfuld.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 11. april 2012

, der gennem en årrække har haft kronisk tarmbetændelse (Mb Crohn), har anført, at han den 11. april 2012 telefonisk kontaktede , , på grund af mavesmerter og blod i afføringen. En sekretær oplyste, at der ikke var sundhedspersoner til stede, som havde tid til at besvare henvendelsen, hvorfor han kunne blive indlagt eller henvist til et andet sygehus i regionen. valgte i stedet at konsultere sin praktiserende læge. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der ikke altid forligger forløbsbeskrivelser eller instrukser for sekretærers håndtering af patientkontakter til ambulatorier, men det er almindelig praksis, at beskeden videregives til en sygeplejerske eller læge.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at nævnet ikke har kompetence til at tage stilling til sekretærers arbejde, jf. bekendtgørelse nr. 1448 af 15. december 2010.

På den baggrund kan disciplinærnævnet ikke tage stilling til klagen over behandlingen den 11. april 2012.

Den 27. april 2012

har anført, at han den 27. april 2012 telefonisk kontaktede , , på grund af smerter og blod i affføringen. Han blev stillet i udsigt, at en læge ville ringe, men da det ikke skete, mødte han personligt op på afdelingen. Endvidere har anført, at via en sekretær ordinerede overlæge afføringsprøver og behandling med højdosis Prednisolon. Endelig har gjort gældende, at han aldrig har modtaget en vejledning om brugen af medicinen, hvorfor han selv måtte finde ud af det ved at søge på internettet.

Overlæge har i en udtalelse til sagen oplyst, at hun ikke behandlede den 27. april 2012, eftersom hun havde fri den pågældende dag. 

Der foreligger således modstridende oplysninger om, hvorvidt overlæge behandlede den 27. april 2012.

Med henblik på at få sagen yderligere oplyst har disciplinærnævnet indhentet journalen fra s praktiserende læge samt udskrift for Apotek over udleveret receptpligtig medicin i den påklagede periode.

Det fremgår af den praktiserende læges journal, at konsulterede ham den 27. april 2012. Lægen journalførte, at havde Mb Crohn og plejede at være stabil på Imurel 150. havde ikke kunnet få kontakt til ambulatoriet på , , hvor han blev fulgt, men der var påbegyndt behandling i form af Prednisolon 25 mg. s praktiserende læge instruerede ham i udtrapning og tilrådede videre kontrol på .

Endvidere har Apotek oplyst, at der den 27. april 2012 blev udleveret Prednisolon 25 mg. Da apoteket kun har ydernummeret 5004000, som refererer til et sygehus, kan man ikke oplyse navnet på den sundhedsperson, der ordinerede medicinen.

Disciplinærnævnet lægger herefter til grund, at overlæge ikke behandlede den 27. april 2012 på , .

Disciplinærnævnet finder derfor ikke grundlag for at udtale kritik af overlæge for så vidt angår behandling den 27. april 2012.

Den 11. maj

Behandling

Den 11. maj 2012 noterede overlæge i journalen, at havde ringet og oplyst om akut opblussen. På den baggrund ordinerede overlægen supplerende behandling med Prednisolon 75 mg én gang dagligt. Hun informerede om, at enkelte patienter kan blive psykotiske af medicinen, hvorfor han ikke måtte være alene de første døgn. Endvidere ordinerede overlæge diverse prøver og informerede om, at hvis tålte medicinen, skulle han reducere behandlingen med ½ tablet hver anden uge; eventuelt mere ved hurtig effekt af behandlingen. Desuden skulle han komme til kontrol inden for få uger. Endelig noterede overlægen, at skulle have tilsendt kopi af journalnotatet.

Overlæge har i en udtalelse til sagen blandt andet oplyst, at hun tydeligt husker situationen. Hun havde funktion på sengeafsnittet den dag, da hun blev ringet op vedrørende patienten. På det tidspunkt var hun i løb mellem sengeafsnittet og ambulatoriet for at udføre flere akutte, uopsættelige opgaver. Hun kontaktede telefonisk. Hun kendte ikke s sygehistorie på forhånd, men på hans forklaring forstod hun, at han var Crohn-patient og tidligere havde haft god effekt af behandling med binyrebarkhormon. Ud fra det foreliggende valgte overlæge at påbegynde behandling med højdosis Prednisolon, idet hun informerede om bivirkninger og aftrapningsplan. Endvidere aftalte hun med , at han ville få tilsendt kopi af journalnotatet, hvori aftrapningsplanen også var beskrevet. Endelig har overlæge anført, at behandlingen må ses i lyset af, at hun på grund af den personalemæssige situation på afdelingen var meget fortravlet og ophængt, og efterfølgende er der sket omorganisering af den ambulante funktion med henblik på at bedre patientbehandlingen. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at vurdering af aktivitetsniveau ved Mb Crohns sygdom er vanskelig og baserer sig på sygehistorie, aktuel klinisk tilstand og parakliniske fund. Alle disse forhold inddrages også i vurderingen af, om der kan være tale om en komplikation til sygdommen i form af bylder eller forsnævring af tarmen. I tilfælde, hvor læge-patient-forholdet er tæt og kendskabet til sygdomsforløbet godt, vil man undtagelsesvis kunne vurdere disse forhold alene på baggrund af en telefonsamtale.

Disciplinærnævnet bemærker, at travlhed ikke fritager en sundhedsperson for at yde omhyggelig og samvittighedsfuld behandling. 

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at overlæge ikke foretog relevant behandling.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at overlæge ikke havde forhåndskendskab til s sygehistorie. Som følge heraf burde overlæge have foretaget klinisk kontrol inklusiv objektiv undersøgelse af , inden hun ordinerede behandling med højdosis Prednisolon.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at den behandling, som overlæge foretog af den 11. maj 2012 på , , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

 

Journalføring

Det fremgår af journalen, at notatet af 11. maj 2012 først blev renskrevet og indført i journalen den 17. august 2012, da journalen ikke var lagt i hastekassen.

Overlæge har i en udtalelse til sagen blandt andet oplyst, at hun mundtligt aftalte med sekretæren ved skranken, at notatet skulle skrives som hastenotat. Endvidere har overlægen fremsendt dokumentation for, at notatet var markeret som ”haste”.

Ifølge § 21, stk. 1, i autorisationsloven skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

 Ansvaret for journalføringen af behandling påhviler efter lovgivningen den sundhedsperson, der har forestået behandlingen. Ansvaret kan ikke delegeres til andre, f.eks. en lægesekretær.

Sundhedspersonen kan benytte sekretærbistand til at føre journalen. Sundhedspersonen er imidlertid efter lovgivningen ansvarlig for journalføringen, uanset om sundhedspersonen har benyttet sekretærbistand. Ansvaret indebærer dog ikke, at sundhedspersonen i hvert enkelt tilfælde, hvor sundhedspersonen har benyttet sekretærbistand til at føre journalen, er forpligtet til at kontrollere journaltilførslen.

Efter disciplinærnævnets opfattelse må sundhedspersonen dog under visse konkrete omstændigheder have pligt til at kontrollere journaltilførslen, herunder hvis der foreligger konkrete omstændigheder, der svækker formodningen for, at sekretærfunktionen er udført fagligt korrekt. Efter nævnets opfattelse må sundhedspersonen endvidere have pligt til at reagere, hvis sundhedspersonen er blevet bekendt med, at journaltilførslen er mangelfuld.

Det beror således på en konkret vurdering, om en sundhedspersons manglende kontrol af journaltilførslen i det enkelte tilfælde skal give anledning til kritik.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at der foreligger dokumentation for, at overlæge gav instruks om, at journalnotatet er markeret ”haste”. Endvidere er der lagt vægt på, at normalt blev behandlet af en anden læge på , og som følge deraf havde overlæge ikke grund til at kontrollere journalføringen. 

På den baggrund finder disciplinærnævnet ikke grundlag for at fastslå, at overlæge s journalføring af behandlingen den 11. maj 2012 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Den 8. juni 2012

har oplyst, at den 8. juni 2012 blev en kontrol, der var planlagt til den 12. juni 2012, aflyst.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det ikke er usædvanligt af aflyse eller flytte kontroller i ambulatorier grundet eksempelvis sygdom eller lignende. Det er ikke normal praksis at notere i journalen, når sådanne ombookninger finder sted, da det ofte foretages på administrativt niveau af sekretærer eller lignende.

Disciplinærnævnet har ikke kompetence til at tage stilling til sekretærers arbejde, jf. bekendtgørelse nr. 1448 af 15. december 2010.

Som følge heraf kan disciplinærnævnet ikke tage stilling til klagen over behandlingen den 8. juni 2012.

Den 21. juni 2012

Den 21. juni 2012 var til ambulant kontrol hos reservelæge . Reservelægen noterede sygehistorien, herunder at den medicinske behandling havde haft effekt. Endvidere orienterede hun om resultatet af prøverne fra maj. blev informeret om udtrapning af behandling med Prednisolon, og der blev aftalt ny kontrol to måneder senere.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at reservelæge foretog relevant behandling.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at det var relevant at anbefale fortsat udtrapning af behandlingen med Prednisolon i betragtning af s forbedrede helbredstilstand. Endvidere er der lagt vægt på, at han blev informeret om behandlingsplanen.

Endelig har disciplinærnævnet lagt vægt på, at der ikke er grundlag for at fastslå, at det var en fejl, at først blev informeret om resultatet af prøverne fra maj ved konsultationen den 21. juni 2012, idet det er almindelig praksis kun at orientere om prøvesvar akut, hvis de viser tegn på sygdom. Det fremgår tillige af opslag i ambulatoriet.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at den behandling, som reservelæge foretog af på , , den 21. juni 2012 var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.