Manglende dokumentation og telefonisk kontakt med patient

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere afdelingslæge 1 for hans behandling af den 2. marts 2013 på afdeling , Sygehus 1, da afdelingslægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de læger, afdeling , Sygehus 1, der var involverede i behandlingen af fra den 26. februar til den 2. marts 2013, da lægerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Sagsnummer:

144901

Offentliggørelsesdato:

10. december 2014

Speciale:

Ortopædkirurgi

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere afdelingslæge 1 for hans behandling af <****> den 2. marts 2013 på afdeling <****>, Sygehus 1, da afdelingslægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de læger, afdeling <****>, Sygehus 1, der var involverede i behandlingen af <****> fra den 26. februar til den 2. marts 2013, da lægerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

  1. At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling , Sygehus 1, fra den 26. til den 28. februar 2013.

har hertil anført, at det ved indlæggelsen på Sygehus 1 på konstateret, at han havde et skinnebensbrud på højre ben, og at der forud for operationen blev anlagt en gipsskinne, som var for stram, hvilket medførte, at han fik et stort tryksår på foden, idet noget af huden på hælen var i klemme. Videre har han anført, at operationen med påpladssætning af bruddet blev udskudt tre gange. 

  1. At skinnebensbruddet ikke blev sat korrekt på plads på afdeling , Sygehus 1, den 26. februar 2013.

har hertil anført, at der blev brugt et marvsøm, som var for langt, og at skruerne ikke sad korrekt.

  1. At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling , Sygehus 1, i forbindelse med udskrivelsen og efterfølgende behandling.

har hertil anført, at lægerne på Sygehus 1 burde have fulgt den oprindelige plan, ifølge hvilken der var lagt op til udskrivelse den 4. marts 2013. I stedet blev han udskrevet allerede den 2. marts 2013, selvom han havde mange smerter og ikke kunne blive transporteret hjem til . har videre anført, at såfremt han var forblevet indlagt til den 4. marts 2013, kunne lægerne have nået at rette de fejl, der blev foretaget den 28. februar 2013, idet man efterfølgende konstaterede, at der var fundet et ekstra brud. Endelig har anført, at lægerne på Sygehus 1 burde have kontaktet ham direkte/akut eller til Sygehus 2 i stedet for at sende et brev med B-post, som han først modtog den 9. marts 2013, og hvoraf det fremgik, at han under ingen omstændigheder måtte gå eller træne benet, fordi man efterfølgende havde konstateret, at der var et brud mere. Ligeledes burde man have sendt billeder, beskrivelser m.v. til Sygehus 2.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Behandlingen i akutmodtagelsen

Den 26. februar 2013 blev indlagt på Sygehus 1 efter at være faldet og gledet ned ad en skrænt og slået højre ben. Falck havde anlagt en stabiliserede bandage på grund af løshed i benet.

Reservelæge fandt, at der var tydelig løshed svarende til højre underben samt konturspring af skinnebenet (tibia). Der kunne endvidere ses en indtrækning af huden omkring frakturen som tegn på truet hud. kunne bevæge alle tæer, og der var god puls i foden og normal følesans svarende til hele foden og tæerne. Der blev anlagt en høj bagre gips, mens der blev holdt stræk på frakturen. Gipsen måtte dog lægges om grundet utilfredsstillende frakturstilling, og ved kontrolrøntgen kunne der ses en mere acceptabel frakturstilling. Der var fortsat god puls og normal følesans og bevægelse af alle tæer.

Planen blev, at ved operation skulle have indsat enten marvsøm eller skinne til behandling af den højresidige crusfraktur, som var disloceret. Han skulle faste, indtil der var lagt en operationsplan af bagvagten, og reservelæge ordinerede desuden narkosetilsyn, smertepakke med morfin og blodprøver. Når kom op på afdelingen, skulle det tjekkes, om huden fortsat var truet svarende til skinnebenet. 

Det fremgår af udtalelse til sagen fra reservelæge , at grundet meget forskudt brud og truet hud var der indikation for akut påpladssætning (reponering) af bruddet, før der blev taget røntgen. Derfor blev afbandageret, og bruddet blev under træk i længderetningen og smertestillende medicin i form af morfin givet i en vene, reponeret og anlagt en høj bagre gipsskinne. Ved kontrolrøntgen var der fortsat utilfredsstillende stilling af bruddet, hvorfor reservelægen valgte at reponere bruddet på ny, mens sygeplejersken anlagde en ny høj bagre gips.

Den nye frakturstilling var acceptabel, og huden var ikke længere truet af den distale knoglespids som ved ankomsten til skadestuen. Efter begge reponeringsforsøg blev pulsen, kapilærresponsen, følesansen og bevægelse af tæerne testet og var helt normal.

Det fremgår videre af reservelægens udtalelse, at grundet den ustabile fraktur, øget risiko for kompartment og hudkomplikationer, informerede han den vagthavende læge på afdelingen om, at bandagen skulle klippes op, og benet tilses indenfor nogle timer for at undgå ovenstående komplikationer.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var tilstrækkeligt, at reservelæge gjorde opmærksom på, at det skulle tjekkes, om huden på skinnebenet fortsat var truet. Nævnet har herved lagt vægt på, at var vågen, og at der var beskrevet god puls og sensibilitet efter gipsanlæggelsen.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 26. februar 2013.

Behandlingen på afdeling forud for operationen

Det er oplyst fra Sygehus 1, at det var læge A, der fungerede som mellemvagt den 26. februar 2013 fra kl. 7.45 til kl. 15.15, mens læge B var mellemvagt fra kl. 14.45 den 26. februar 2013 til kl. 8.15 den 27. februar 2013.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 27. februar 2013 kl. 5.47, at mellemvagten ifølge havde lovet at komme og tilse ham, men mellemvagten havde tidligere på natten overfor en sygeplejerske angivet, at mellemvagten kun skulle kontaktes ved livstruende situationer. Denne mellemvagt var reservelæge B.

Af notat fra gennemgang på afdelingen den 27. februar 2013 kl. 7.18 fremgår det, at vinduesbandagen på højre ben var blevet klippet op, og at huden ikke var truet. Muskulaturen var blød, der var fin puls i foden, og kunne bevæge tæerne og havde bevaret sensibilitet for berøring. Han var booket til operation med indsættelse af marvsøm og skulle faste fra kl. 2 og 6.

Kl. 8.47 noterede overlæge , at det på grund af et stort akutindtag kunne blive vanskeligt at nå operationen af denne dag, men at man forsøgte at gøre ham klar til næste dag. Der blev derfor ordineret narkosetilsyn, blodprøver og faste fra kl. 2. Man ville holde øje med operationsbookingssystemet Orbit og kontakte bagvagten med henblik på planlægning senere på dagen.

Af operationsbeskrivelsen fremgår det, at havde et grad 1 tryksår svarende til ydersiden af hælen samt små væskefyldte blærer ved akillessenens tilhæftning, hvorfor der blev ordineret et sårtilsyn allerede dagen efter operationen.

Der er herudover ikke yderligere notater vedrørende tryksåret på s hæl.

Vedrørende tryksåret er det disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at der umiddelbart var fokus på huden på forsiden af s skinneben. Den anlagte skinne, som lå på bagsiden af benet, gav desuden adgang til at tilse huden på hele forsiden af underbenet. Huden på hælen var derimod ikke synlig, og hvis den skulle have været tilset, ville det efter nævnets vurdering have krævet, at man fjernede gipsen og dermed risikerede, at bruddet igen kunne forskyde sig.

Vedrørende udsættelse af s operation er det disciplinærnævnets vurdering, at der var tale om et lukket brud, hvorfor der ikke var indikation for en akut operation, og desuden havde han normale pulsforhold, sensibilitet og motorik. Således var det ikke under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at hans operation blev udsat på grund af indtag af patienter med behov for akut behandling.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet samlet, at de læger, afdeling , Sygehus 1, der var involverede i behandlingen af den 26. og den 27. februar 2013, handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. og 3. klagepunkt

Den 28. februar 2013 blev operationen af s skinneben udført af 1. reservelæge . Under operationen indsatte 1. reservelægen et marvsøm, som blev udmålt til 36 cm i længden og 10 mm i bredden.

Planen efter operationen var, at der skulle tages kontrolrøntgen den følgende dag, når havde været oppe at gå. Desuden skulle han ses i ambulatoriet til røntgen- og klinisk kontrol samt suturfjernelse efter 14 dage. Det fremgår også, at ikke kunne forvente for eksempel at kunne hverken løbe eller sparke til en bold, før der var gået 12 uger efter operationen.

Det fremgår af klagen, at der er klaget over, at der blev brugt et søm i forkert størrelse.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at den omstændighed, at en læge indsætter et søm, som viser sig ikke at have den korrekte størrelse, ikke nødvendigvis er ensbetydende med, at lægen har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard. Søm og skruer til indsættelse ved operationer findes ikke i så specifikke størrelser, at det altid er muligt at anvende en skrue eller et søm, som har den helt passende størrelse. Hvis indsat materiale efterfølgende giver patienten gener, bør der tages stilling til, hvorvidt materialet skal fjernes.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at 1. reservelæge udførte operationen af den 28. februar 2013 i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Den 1. marts 2013 ved stuegang blev orienteret om operationen og planen. Han måtte støtte til smertegrænsen uden bandage, og der blev ordineret fysioterapi med henblik på mobilisering. Der skulle være stuegang igen den følgende dag med gennemsyn af røntgenbilleder.

I forbindelse med den fysioterapeutiske førstegangsvurdering fremgår det, at var sikkert og selvstændigt mobiliseret, og at det blev vurderet, at han kunne klare sig i eget hjem. Der blev udlånt to stokke. Træningsbehovet blev vurderet til selvtræning, og han blev afsluttet fra fysioterapeutisk regi. Der skulle tages stilling til det videre genoptræningsforløb ved lægelig kontrol i ambulatorium .

Den 2. marts 2013, hvor blev tilset af afdelingslæge 2, blev elastikforbinding og plaster fjernet, og der var ikke tegn på infektion. På ydersiden af knæet kunne der ses en lille væskefyldt blære, som var sprunget, og der blev lagt forbinding og plaster. Afdelingslægen vurdererede, at kunne udskrives samme dag med røntgen og klinisk kontrol i ambulatorium , Sygehus 2, 14 dage efter operationen. skulle selv kontakte Sygehus 2 for at bestille tid, og han fik en kopi af journalen. Han fik desuden en recept på smertestillende medicin (Tradolan, Ketogan og Magnesia). Han blev desuden informeret om at kontakte egen læge ved tegn på infektion.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at afdelingslæge 2 udskrev den 2. marts 2013, idet han var mobiliseret med stokke og i stand til at klare sig i eget hjem.

Disciplinærnævnet finder dermed, at afdelingslæge 2 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. marts 2013.

Senere den 2. marts 2013 noterede afdelingslæge 1, at røntgenkontrol viste nydelig stilling af frakturen, sømmet syntes ikke at være for langt. Alle skruer havde godt fat. Der syntes at være en total udisloceret fissur, der fik igennem. Dette betød ændring af støtteregimet, det vil sige total aflastning i 4 uger. Der skulle foretages radiologisk kontrol efter 14 dage og efter 4 uger af anklen. Der skulle sendes et brev til om dette, idet han skulle følges på Sygehus 2. 

Brevet til er underskrevet af afdelingslæge 1, og det er dateret den 3. marts 2013. Det fremgår, at man på røntgenbillede af s ankel havde fundet et mindre, total uforskudt brud ned gennem ankelleddet. Dette kunne i værste fald betyde, at bruddet kunne skride, hvis han støttede for hårdt på anklen, hvilket er en stor komplikation. måtte derfor ikke støtte på den opererede fod de første 4 uger.

Ifølge klagen blev brevet sendt til med B-post, og han modtog det først den 9. marts 2013. Man burde i stedet have ringet til ham eller have kontaktet Sygehus 2. Ligeledes burde billeder og beskrivelser været blevet sendt til Sygehus 2.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at såfremt der efter udskrivelse af en patient fremkommer nye oplysninger, eksempelvis en ny røntgenundersøgelse, som betyder, at behandlingen skal ændres, skal patientens kontaktes med henblik på dette. Såfremt behandlingen ændres, og såfremt det kan få konsekvenser for patienten, hvis ændringen ikke følges, skal patienten have besked hurtigst muligt. Det betyder, at der i sådanne tilfælde, hvor behandlingen ændres radikalt, skal der som minimum være forsøgt telefonisk kontakt til patienten hurtigst muligt.

Det er hertil disciplinærnævnets vurdering, at der i s tilfælde var tale en radikal ændring af behandlingen i forhold til tidligere, hvor han havde fået oplyst, at han måtte støtte fuldt ud på benet. Det fremgår ikke, at afdelingslæge 1 forsøgte at få telefonisk kontakt til , men at han blot sendte et brev med denne væsentlige information som almindelig post. Denne håndtering lever efter nævnets vurdering ikke op til normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslægen burde have foranlediget, at billeder samt beskrivelser var blevet sendt til Sygehus 2, idet det ikke fremgår, at selv fik en CD-rom med billedmateriale med sig ved udskrivelsen.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at afdelingslæge 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. marts 2013.

ooo00ooo

Kommentarer fra af 15. maj 2014 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.