Manglende rektalundersøgelse og ansvarsfordeling

Der gives kritik til:

• afdelingslæge A (aut. ID ), Urologisk Afdeling, , for behandlingen den 2. maj 2020
• reservelæge B (aut. ID ), Urologisk Afdeling, , for behandlingen den 2. maj 2020

Der gives ikke kritik til:

• reservelæge C, Urologisk Afdeling, , for behandlingen
• reservelæge B, Urologisk Afdeling, , for journalføringen.

Det betyder, at afdelingslæge A og reservelæge B ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder videre, at der ikke kan tages stilling til, om reservelæge B udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved sin journalføring.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra på vegne af .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af reservelæge C, reservelæge B og afdelingslæge A på Urologisk Afdeling, , den 2. maj 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke fik foretaget en tilstrækkelig undersøgelse af sine rygsmerter
• at ikke burde have været sendt hjem først på dagen henset til sine smerter, ligesom smertebehandlingen med Ibuprofen og Paracetamol ikke var tilstrækkelig og relevant
• at burde have været henvist til en akut MR-skanning grundet mistanke til tværsnitssyndrom og metasteret prostatakræft
• at den ordinerede smertestillende medicin ikke blev opdateret i FMK.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 2. maj 2020 henvendte 79-årige sig på Urologisk Afdeling, , grundet tiltagende rygsmerter og et tilstoppet urinvejskateter. Han blev tilset af reservelæge C, som foretog en objektiv undersøgelse, ligesom der blev foretaget skylning af kateteret og herefter vurderede reservelægen, at der skulle udskrives smertestillende medicin i form af Panodil og Ibumetin i tillæg til den ordinerede behandling med morfin, hvorefter han kunne udskrives. Reservelæge konfererede den lagte behandlingsplan med reservelæge B og afdelingslæge A.

Senere samme dag henvendte sig igen på Urologisk Afdeling, da han fortsat havde smerter. Her blev han undersøgt af reservelæge B, som vurderede, at der ikke var behov for akut behandling eller ændringer i den ordinerede smertestillende behandling, ligesom reservelægen heller ikke mistænkte tværsnitssyndrom. Herefter blev afsluttet med råd om, at han skulle tage kontakt til sin praktiserende læge næstkommende hverdag eller vagtlægen, hvis der opstod yderligere forværring i hans symptomer.

Det fremgår, at var henvist til kræftpakkeforløb med mistanke til prostatakræft dagen forinden ved et andet sygehus.

Det fremgår af klagen, at den efterfølgende dag blev opereret i ryggen, hvor han fik fjernet en tumor ved rygsøjlen. Det fremgår videre af klagen, at der burde have været foretaget en neurologisk undersøgelse, ligesom at der burde have været sket øgning i dosis af smertestillende medicin med morfin på baggrund af hans smerter.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra reservelæge C, at hun var under klinisk basisuddannelse på behandlingstidspunktet og havde funktion som 2. forvagt. Det fremgår videre, at hun konfererede behovet for yderligere neurologisk undersøgelse med reservelæge B i forbindelse med sin undersøgelse, hvorefter dette ikke blev vurderet at være nødvendigt, ligesom afviste nytilkomne neurologiske symptomer. Det blev endvidere ikke blev vurderet at være relevant at øge dosis af den ordinerede behandling med morfin, som var ordineret dagen forinden, idet angav, at han kun havde lette smerter. Reservelæge C konfererede herudover den lagte behandlingsplan med afdelingslæge A, som ikke gav anledning til yderligere udredning, hvorefter det ligeledes blev besluttet af afvente udredning igennem den kræftpakke, som var henvist til. 

Det fremgår videre af en udtalelse fra reservelæge B, at han havde funktion som forvagt. Det fremgår videre, at han ikke fandt grundlag for at foretage yderligere undersøgelser, herunder en neurologisk undersøgelse, ligesom han ikke vurderede, at der var behov for en MR-skanning, da forud for behandlingen den 2. maj 2020 var blevet undersøgt på et andet sygehus. Ved denne undersøgelse var der ikke fundet grundlag for at undersøge for tværsnitssyndrom, ligesom der var foretaget en fuld neurologisk undersøgelse, som var blevet vurderet som normal. Der var herudover den 2. maj 2020 ikke tilkommet nye neurologiske symptomer, hvorfor reservelægen vurderede smerterne som muskulært betinget. Ligeledes fandt reservelægen ikke indikation for at ændre i den smertestillende behandling, idet kun angav at have lette smerter, ligesom han dagen forinden var opstartet i behandling med morfin.

Det fremgår endvidere af en udtalelse fra afdelingslæge A, at han vurderede, at der ikke var symptomer forenelige med, at der skulle ske en akut udredning og vurdering af , da han ikke havde symptomer på tværsnitssyndrom, nyresten eller blæretamponade, og at han havde en telefonisk samtale med s svigersøn herom.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra afdelingslæge A, at han ikke tilså , da han opererede, og at han ikke blev bedt om at tilse ham, ligesom at der ikke blev konfereret med ham ved den indledende kontakt til afdelingen, men at reservelæge B og reservelæge C opsøgte ham, efter at afdelingslægen var færdig med en operation kl. 16.40.

Det fremgår af journalen, at den indledende undersøgelse af blev foretaget kl. 15.52, og at reservelæge C konfererede behandlingen med afdelingslæge A, og at der senest blev journalført vedrørende behandlingen omkring kl. 18.00 den 2. maj 2018.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen

Disciplinærnævnet finder herefter grundlag for at fastslå, at reservelæge C havde konfereret behandlingen med afdelingslæge A på tidspunktet for journalnotatet kl. 18.00.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere afdelingslæge A for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at der blev konfereret med afdelingslæge A som bagvagt vedrørende behandlingen og den lagte plan af reservelæge C og reservelæge B angående den indledende undersøgelse af
• at afdelingslæge A som erfaren læge burde have reageret på, at der ikke var foretaget en tilstrækkelig objektiv undersøgelse med rektalundersøgelse, som er en standardundersøgelse når mandlige patienter henvender sig med vandladningsproblemer uanset årsag, og uanset om der i øvrigt er andre symptomer
• at afdelingslæge A videre burde have mistænkt en sammenhæng mellem s manglende vandladning samt rygsmerter og have anbefalet yderligere undersøgelse af , evt. i form af en fremskyndet MR-skanning, henset til hans symptomer og gentagne henvendelser på forskellige sygehuse
• at afdelingslæge A herudover på baggrund af konfereringen om de foretagne undersøgelser og behandling som minimum burde have foranstaltet en rektalundersøgelse, hvorefter der på baggrund af denne kunne have været taget stilling til behovet for PSA-måling på et tidligere tidspunkt eller videre undersøgelse.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en erfaren læge, som har en såkaldt bagvagtsfunktion, hvorefter mindre erfarne læger kan konferere om behandling, lagte planer mv., påtager sig det overordnede ansvar for, at den behandling, der er konfereret omkring, også er tilstrækkelig. En erfaren læge, som er bagvagt, kan derfor godt anbefale yderligere undersøgelser af en patient på baggrund af de givne oplysninger, selvom lægen ikke har tilset patienten fysisk.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. maj 2020 på Urologisk Afdeling, .

Disciplinærnævnet vurderer videre, at der er grundlag for at kritisere reservelæge B for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at det var relevant at reservelæge B vurderede på baggrund af konferering med reservelæge C, at der ikke skulle udskrives yderligere stærk smertestillende, idet der dagen forinden var ordineret morfin, hvorfor der typisk ikke vil være fuld effekt af behandlingen efter en enkelt dag, ligesom der videre ikke bør ordineres yderligere stærk smertestillende og afhængighedsskabende medicin til patienter, hvor årsagen til smerterne er uklar, ligesom ikke blev vurderet til at have stærke smerter. Det var ligeledes tilstrækkeligt, at reservelæge B ikke på dette tidspunkt sammenkoblede den manglende vandladning med s rygsmerter som tegn på epidurale metastaser, da symptomerne herpå var meget beskedne, og han ikke var diagnosticeret med prostatakræft, ligesom der ikke forelå oplysning om forhøjet PSA-måling ved den indledende vurdering.
• at reservelæge B dog burde have reageret på, at der ved den indledende undersøgelse ikke var foretaget en rektalundersøgelse, som er en standardundersøgelse, når en mandlig patient henvender sig med vandladningsproblemer og synligt blod i urinen
• at reservelæge B ligeledes burde have fulgt op på, om der var sket ajourføring af den ordinerede smertestillende medicin i FMK, selvom det normalt er den ordinerende læge, der ved udskrivelsen ajourfører medicinen i FMK, men at han sig som mere erfaren læge og forvagt påtog sig ansvaret for den udførte behandling, som reservelæge C konfererede med ham om var tilstrækkelig
• at reservelæge B ved sin egen konsultation af senere efter udskrivelsen burde have foretaget fornyet objektiv undersøgelse med en rektalundersøgelse samt en fuld neurologisk undersøgelse og evt. henvist til MR-skanning, idet det ikke var tilstrækkeligt alene at referere til den tidligere undersøgelse ved reservelæge C og neurologisk undersøgelse foretaget på et andet sygehus dagen forinden
• at reservelæge B ligeledes på dette tidspunkt burde have haft mistanke til, at der kunne være en sammenhæng mellem den manglende vandladning, de tiltagende rygsmerter og stive gang, idet symptomerne på medullært tværsnitssyndrom kan udvikle sig over få timer til dage, og det derfor ikke som udgangspunkt er tilstrækkeligt at henvise til en tidligere neurologisk undersøgelse som har afkræftet denne mistanke, selvom en sådan undersøgelse er foretaget dagen forinden

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ubehandlet prostatakræft typisk vil metastere til knoglerne i rygsøjlen, som kan medføre tryk på nerverne i ryggen (epidural kompression). De hyppigste symptomer herved er rygsmerter ofte udstrålende til arme, ben eller lænd afhængig af, på hvilket niveau i rygsøjlen, der er tryk på nerverne. Tryk på nerverne kan medføre påvirkning af sensoriske og motoriske funktioner som f.eks. følesans og gangfunktion. Der kan ses påvirkning af vandladningen i form af problemer med at styre denne, irritative vandladningsproblemer og evt. urinretention, hvor urinen hober sig op i blæren. Ligeledes kan ses problemer med at styre tarmfunktion, luft og afføring, samt føleforstyrrelser i området omkring kønsorganer og endetarm og nedsat gangfunktion. Epidurale metastaser på baggrund af prostatakræft kan give debutsymptom i form af medullært tværsnitssyndrom, men symptomerne på metasteret prostatakræft til ryggen vil typisk være smerter.

• at det derfor ikke var relevant, at reservelæge B fastholdt mistanken til en urinvejsinfektion og muskulært betingede smerter, idet reservelægen på dette tidspunkt burde have reageret på oplysningen om en forhøjet PSA-måling med samtidig uregelmæssig overflade på prostata, som også fandtes fast, ligesom der var henvist til udredning i pakkeforløb for prostatakræft, hvorefter reservelægen burde have mistænkt, at der kunne være akutte forandringer i ryggen, henset til at s rygsmerter havde udviklet sig over kort tid, og han ved konsultationen havde påvirket gangfunktion, ligesom reservelægen igen burde have konfereret behandlingen med sin bagvagt, inden han afsluttede fra afdelingen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. maj 2020 på Urologisk Afdeling, .

Disciplinærnævnet vurderer dog, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge C for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at reservelæge C henset til sin erfaring foretog en relevant undersøgelse af , da reservelægen skyllede hans kateter og foretog en grov vurdering af hans sensoriske og motoriske funktioner og vurderede hans mobilitet ved at lade ham rejse sig fra lejet, tage jakke på og snøre sine sko
• at reservelæge C videre spurgte ind til luftafgang og afføring, hvorefter reservelæge C vurderede, at der i øvrigt ikke var tegn på akutte forandringer i ryggen, og at kunne udskrives, da han var i behandling for en urinvejsinfektion samt i smertestillende behandling
• at reservelægen på relevant vis ikke ordinerede yderligere stærk smertestillende og afhængighedsskabende medicin, men ordinerede almindeligt smertestillende medicin i form af Panodil og Ibumetin. Reservelægen kunne dog have overvejet ikke at foretage en ordination og i stedet anbefalet at fremskaffe sig denne medicin selv, idet det kan fås i håndkøb, men at der i øvrigt på relevant vis blev rådet til at tage kontakt til sygehuset, som havde opstartet den smertestillende behandling dagen forinden, såfremt denne ikke var tilstrækkelig
• at reservelæge C på relevant vis konfererede den foretagne behandling og lagte plan og behovet for yderligere undersøgelse og behandling med reservelæge B og afdelingslæge A, idet en læge under klinisk basisuddannelse ligeledes endnu ikke har ret til selvstændigt virke under sin uddannelse
• at reservelæge C derfor samlet set foretog undersøgelse og behandling i henhold til sædvanlig praksis.

Den omstændighed, at ordinationen på smertestillende medicin ikke blev ajourført i FMK af reservelæge C, medfører ikke i sig selv efter nævnets opfattelse, at reservelægens behandling var under normen, da reservelægen konfererede den foretagne behandling med mere erfarne læger. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. maj 2020 på Urologisk Afdeling, .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at reservelæge B ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af på Urologisk Afdeling, , den 1. maj 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at en telefonsamtale med s pårørende ikke blev journalført.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af klagen, at s svigersøn havde en telefonisk samtale med reservelæge B den 1. maj 2020.

Der foreligger ikke nogle journalnotater fra den 1. maj 2020 på Urologisk Afdeling, vedrørende en telefonsamtale.

BEGRUNDELSE FOR AFVISNING

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Disciplinærnævnet kan endvidere ved en afgørelse i sagen kun foretage en vurdering af sundhedsfaglig virksomhed i sundhedsvæsenet. Det følger af §§ 1 og 2 i klage- og erstatningsloven. Det vil sige, at før nævnet kan foretage en vurdering i sagen, skal det kunne lægges til grund, at der har fundet sundhedsfaglig behandling sted.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af klagen, at s svigersøn den 1. maj 2020 ringede til Urologisk Afdeling, , hvor han talte med reservelæge B, og at der i denne forbindelse blev udtrykt behov for, at blev tilset på afdelingen grundet rygsmerter, som ikke var blevet mindsket efter brug af smertestillende medicin, men at reservelægen vurderede, at der ikke var nogen grund til at tilse ham.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra reservelæge B, at han ikke havde en telefonisk samtale med s pårørende den 1. maj 2020, idet reservelægen ikke var på arbejde den pågældende dag.

Disciplinærnævnet vurderer, at det ikke er muligt at tage stilling til, om reservelæge B, har handlet i overensstemmelse med eller under normen for så vidt angår journalføringen af behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der foreligger modstridende oplysninger fra og reservelæge B om, hvorvidt der var en telefonisk samtale med s pårørende den 1. maj 2020.
• at der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden om, hvorvidt der var en telefonisk samtale mellem s pårørende og reservelæge B den 1. maj 2020.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode

Disciplinærnævnet finder på den baggrund ikke grundlag for at fastslå, at s pårørende havde en telefonisk samtale med reservelæge B den 1. maj 2020 om at tilse .

Disciplinærnævnet kan på den baggrund ikke tage stilling til, hvorvidt reservelæge B handlede i overensstemmelse med eller under normen for almindelig anerkendt faglig standard vedrørende den 1. maj 2020 på Urologisk Afdeling, , hvorfor en vurdering heraf afvises.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring