Mangelfuld reaktion på ændring i habituel tilstand

Der gives kritik til:

• social- og sundhedsassistent A (aut. ID ), Plejecenter , Kommune, for behandlingen den 5. april 2020.

Der gives ikke kritik til:

• de øvrige involverede social- og sundhedsassistenter og sygeplejerske for behandlingen.

Det betyder, at social- og sundhedsassistent A ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af de involverede social- og sundhedsassistenter og sygeplejerske på Plejecenter , Kommune, den 4. og den 5. april 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev tilset i relevant omfang efter en ulykke den 4. april 2020, herunder at han burde have været blevet tilset akut af en læge og derefter akut indlagt
• at s pårørende burde have været orienteret om en ulykke den 4. april 2020 på et tidligere tidspunkt
• at der ikke blev udvist omsorg og tilsyn efter s ulykke den 4. april 2020, idet der ikke blev reageret sundhedsfagligt forsvarligt på hans udviste symptomer og behov for hjælp
• at ikke blev relevant medicineret henset til hans tilstand med dårlige nyrer
• at s pårørende ikke blev orienteret om medicineringen, ligesom medicineringen ikke burde have været sket uden samtykke fra hans pårørende
• at ikke modtog relevant pleje i forhold til væske.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 4. april 2020 blev 74-årige , som boede på Plejecenter , Kommune, tilset af social- og sundhedsassistent A. Social- og sundhedsassistent A noterede, at havde givet håndtryk, og at han blev fulgt ud i fællesrummet, hvor han fik sin kaffe og morgenmad og derefter fandt en stol, hvor han hurtigt faldt i søvn. Samme dag blev han fundet af social- og sundhedsassistent B, hvor hans hoved sad fast mellem toilettet og væggen.

Den 5. april 2020 blev han tilset af social- og sundhedsassistent A, social- og sundhedsassistent C og efterfølgende af sygeplejerske , der målte hans vitale værdier, blodtryk, puls og vejrtrækning, hvorefter der blev taget kontakt til en vagtlæge af social- og sundhedsassistent C.

Der er tale om et todages klageforløb med de involverede social- og sundhedsassistenter og en sygeplejerske. Nedenfor er der fokuseret på den omsorg og tilsyn, medicinering og pleje i forhold til væske, som den enkelte sundhedsperson har været involveret i.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent A for behandlingen i forbindelse med udførelse af TOBS.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at social- og sundhedsassistent A den 5. april 2020 burde have udført en tidlig opsporing af begyndende sygdom (TOBS) umiddelbart efter at have fået kendskab til s tidligere hændelse med henblik på en vurdering af, om han skulle tilses akut af en læge og eventuelt havde behov for en akut indlæggelse. Der blev ikke reageret sundhedsfagligt forsvarligt på hans udviste symptomer og behov for hjælp, idet han var svær at vække, og idet der var en ændring i hans habituelle tilstand.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at social- og sundhedsassistent A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved en del af sin behandling af den 5. april 2020 på Plejecenter , Kommune.

Disciplinærnævnet vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent A for den resterende del af behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at social- og sundhedsassistent A udviste relevant omsorg og tilsyn efter s ulykke, idet der blev givet tilsyn af social- og sundhedsassistenten som den første beboer om morgenen, herunder kl. 09:00 og flere gange denne formiddag den 5. april 2020
• at social- og sundhedsassistent A ikke kan kritiseres for medicineringen af for hans nyrer, idet ansvaret for ændringer af medicineringen ligger hos en praktiserende læge, og idet kompetencen for ændringen i medicinen ikke ligger hos en social- og sundhedsassistent. Ligeledes havde social- og sundhedsassistenten ikke ansvar for informationen til hans pårørende i den forbindelse.    

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at social- og sundhedsassistent A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. april 2020 på Plejecenter , Kommune.

Disciplinærnævnet vurderer videre, at der ikke er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent B for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at social- og sundhedsassistent B foretog en relevant omsorg og et relevant tilsyn den 5. april 2020 af efter hans ulykke den 4. april 2020, idet han på korrekt vis blev liftet op i sin seng, efter han var blevet hjulpet i bad. Yderligere blev der sørget for, at han i løbet af natten jævnligt blev tilset med henblik på observation af hans almene tilstand.
• at social- og sundhedsassistent B den 5. april 2020 tilså i relevant omfang efter en ulykke den 4. april 2020, idet han fik tilsyn en gang i timen, hvor det blev noteret, at han havde sovet ved de efterfølgende tilsyn. Han burde på behandlingstidspunktet ikke at have været tilset akut af en læge eller derefter være akut indlagt, idet han ikke udviste symptomer på en akut behandlingskrævende tilstand.
• at der ikke var indikation for, at social- og sundhedsassistent B foretog TOBS, idet der ikke var ændringer i s almen tilstand. Ligeledes var der derfor heller ikke indikation for, at hans pårørende blev kontaktet af social- og sundhedsassistenten.  

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at kontakt til en borgers pårørende aftales med pågældende steds ledelse, herunder hvem der i så fald skal kontaktes. Yderligere kan det oplyses, at de pårørende skal kontaktes, såfremt der er ændringer i borgerens almene tilstand.

• at social- og sundhedsassistent B ikke kan kritiseres for medicineringen af for hans nyrer, idet ansvaret for ændringer af medicineringen ligger hos en praktiserende læge, og idet kompetencen for ændringen i medicinen ikke ligger hos en social- og sundhedsassistent. Ligeledes havde social- og sundhedsassistenten ikke ansvar for informationen til hans pårørende i den forbindelse.    

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at social- og sundhedsassistent B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. april 2020 på Plejecenter , Kommune.

Disciplinærnævnet vurderer videre, at der ikke er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent C for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at social- og sundhedsassistent C reagerede relevant den 4. april 2020, da hun fandt liggende med hovedet klemt fast mellem toilet og væg, og idet der ikke var forværring i hans almentilstand, var det relevant, at der ikke blev tilkaldt en sygeplejerske eller læge akut  
• at social- og sundhedsassistent C den 5. april 2020 udviste relevant omsorg og tilsyn efter s ulykke den 4. april 2020, idet social- og sundhedsassistenten gav tilsyn hver 2. time i løbet af eftermiddagen og aftenen, ligesom der blev swapset med juice, da der var bekymring for fejlsynkning
• at social- og sundhedsassistent C ikke kan kritiseres for medicineringen af for hans nyrer, idet ansvaret for ændringer af medicineringen ligger hos en praktiserende læge, og idet kompetencen for ændringen i medicinen ikke ligger hos en social- og sundhedsassistent. Ligeledes havde social- og sundhedsassistenten ikke ansvar for informationen til hans pårørende i den forbindelse.    
• at social- og sundhedsassistent C foretog relevant pleje i forhold til væske, idet var i risiko for fejlsynkning, hvorfor han blev swapset i munden og derved fik tilført en smule væske. En swap er en skumgummisvamp, hvor borgeren kan få tilført en smule væske i munden, hvis borgeren er i risiko for fejlsynkning. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at social- og sundhedsassistent C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. og den 5. april 2020 på Plejecenter , Kommune.

Disciplinærnævnet vurderer endelig, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at sygeplejerske foretog en relevant undersøgelse af den 5. april 2020, idet sygeplejersken foretog en måling af hans vitale værdier, herunder blodtryk, som viste 137/6, iltmætning på 95 % og puls på 91. Yderligere foretog sygeplejersken en gennemgang af ud fra Glasgow Coma Scale (GSC), hvor han lå mellem 8 og 10, hvilket kunne indikere en hovedskade.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at GCS er en vurdering af, om en patients bevidsthedsniveau er påvirket, dvs. en undersøgelse af om en patient har åbne øjne, svarer relevant og efterkommer opfordringer som f.eks. at blinke. Skalaen går fra 3 til 15, hvor 15 er udtryk for den fuldt bevidste patient, mens 3 er udtryk for en patient med svært påvirket bevidsthedsniveau.

• at sygeplejerske ikke burde have orienteret s pårørende om ulykken 4. april 2020, idet det ikke er sædvanlig procedure, at en tilkaldt akutsygeplejerske, som ikke er kendt med borger eller pårørende, tager denne kontakt.
• at sygeplejerske således udviste relevant omsorg og tilsyn efter s ulykke den 4. april 2020, idet der blev reageret sundhedsfagligt forsvarligt på hans udviste symptomer og behov for hjælp, da en læge blev kontaktet på baggrund af de objektive fund
• at sygeplejerske ikke kan kritiseres for medicineringen af , idet sygeplejersken blev tilkaldt til akuttilsyn, og der var intet på behandlingstidspunktet, der indikerede, at sygeplejersken skulle forholde sig til medicinen.

• at sygeplejerske ikke kan kritiseres for medicineringen af for hans nyrer, idet ansvaret for ændringer af medicineringen ligger hos en praktiserende læge, og idet kompetencen for ændringen i medicinen ikke ligger hos en sygeplejerske. Ligeledes havde sygeplejersken ikke ansvar for informationen til hans pårørende i den forbindelse.    

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. april 2020 på Plejecenter , Kommune.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed