Utilstrækkelig tandreguleringsbehandling

Der gives kritik med indskærpelse til:

• privatpraktiserende tandlæge Jan Cramer (aut. ID 0147Q), , for behandlingen i perioden fra den 25. juni 2018 til den 30. september 2019.
• privatpraktiserende tandlæge Jan Cramer (aut. ID 0147Q, for behandlingen i perioden fra den 1. oktober 2019 til den 5. februar 2020.

• privatpraktiserende tandlæge Jan Cramer (aut. ID 0147Q) for indhentelse af informeret samtykke i perioden fra den 3. september 2018 til den 2. december 2019.

Det betyder, at tandlæge Jan Cramer ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder videre, at tandlæge Jan Cramer ikke indhentede samtykke på grundlag af fyldestgørende information.

Det skal indskærpes over for tandlæge Jan Cramer at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos privatpraktiserende tandlæge Jan Cramer, , for behandlingen i perioden fra den 25. juni 2018 til den 30. september 2019 og for behandlingen på , for behandlingen i perioden fra den 1. oktober 2019 til den 4. marts 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at den tandlægefaglige behandling ikke var relevant og tilstrækkelig, herunder at invisalign-behandlingen ikke blev udført på korrekt vis.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 25. juni 2018 blev 34-årige set i konsultation hos privatpraktiserende tandlæge Jan Cramer, , til plastbehandling af tanden -6 (første store kindtand i venstre side af underkæben). ønskede at få rettet fortænderne med Invisalign, hvilket tandlæge Jan Cramer gav en foreløbig pris på.

Den 3. september 2018 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer til opstart af tandreguleringsbehandling. Tandlæge Jan Cramer fremviste en animering af planen for tandregulering. Der var enighed om at ændre planen og at beslibe på fladerne op mod de små fortænder i overkæben (2+ og +2) for ikke at flytte de to store fortænder i overkæben (1+ og +1) så langt ud mod læben og derved undgå åbent bid.

Den 12. oktober 2018 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer til tandreguleringsbehandling. Der var enighed om, at der skulle beslibes, og at der ikke var et ønske om at få underkæbefronten skubbet ind i kæben, og at der skulle være let kontakt mellem fortænderne i over- og underkæben.

Den 9. november 2018 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer, og der blev vist en animering af tandreguleringsbehandlingen. accepterede behandlingsplanen og en pris for 14 skinner.

Den 11. december 2018 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer. Tandlæge Jan Cramer kontrollerede Invisalign-animationen, påsatte plasthæle og besleb de 4 fortænder i overkæben (2+, 1+, +1, +2) 0,3 mm på fladerne ind mod nabotænderne. Tandlæge Jan Cramer udleverede de to første aligners (skinner som flytter tænderne aktivt) og instruerede i brug samt informerede om forebyggelse af caries.

Den 8. januar 2019 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer. Tandlæge Jan Cramer skiftede aligner til nr. 3 og medgav nr. 4, 5 og 6 og noterede ”passer perfekt på hælene”.

Den 4. marts 2019 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer. Tandlæge Jan Cramer påsatte retainere (skinner som fastholder tænderne i en aktuel position) nr. 7 og medgav nr. 8, 9 og 10.

Den 30. april 2019 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer. Tandlæge Jan Cramer påsatte retainer nr. 11 og udleverede de sidste retainere.

Den 25. juni 2019 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer. Tandlæge Jan Cramer fjernede samtlige ”hæle”, pudsede tænderne og påsatte fixeringstråd i underkæbefronten fra tanden 3- til tanden -3 (fra hjørnetanden i højre side af underkæben til hjørnetanden i venstre side af underkæben) og konstaterede manglende sammenbid på tænderne 7-, 6-, 5- og -5, -6, -7.

Den 26. juni 2019 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer. Tandlæge Jan Cramer konstaterede, at der ikke var plads til at sætte retentionsskinne i overkæben uden at beslibe fortænder og hjørnetænder.

Den 27. juni 2019 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer. Tandlæge Jan Cramer noterede ”retentionstråd med æts og flow plast ok”.

Den 7. august 2019 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer, hvor der blev påsat ny retentionstråd.

Den 8. august 2019 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer til påsætning af ny retentionstråd.

Den 9. september 2019 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer til plastbehandling. Tandlæge Jan Cramer noterede, at sammenbiddet i venstre side var i orden, men at der i højre side stadig manglede sammenbid på tænderne 5+, 6+, 7+.

Den 23. september 2019 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer. Tandlæge Jan Cramer fjernede retainer på tanden +3 og instruerede i at henvende sig med det samme, hvis tanden flyttede sig.

Den 2. december 2019 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer, Tandlæge Jan Cramer fjernede ståltråd i overkæben og foreslog en Vivera retainer (fastholdelsesbøjle), men var utryg ved dette, da hun syntes, at der var kommet initial caries på tandhalsene grundet tandretningsskinnerne. Det blev aftalt at lave ny retention hos tekniker og få foretaget nyt aftryk af overkæbe- og underkæbesammenbid.

Den 11. december 2019 blev set i konsultation hos tandlæge Jan Cramer. Tandlæge Jan Cramer reparerede plast på tanden 2+ og satte ståltråd fast.

Den 20. januar 2020 fremsendte tandlæge Jan Cramer en retainer til en adresse i London, hvor befandt sig.

Den 5. februar 2020 noterede tandlæge Jan Cramer ”3 stk. retainer invisalign med plastbeholder”.

har oplyst til sagen, at hun stadig er i behandling hos ny tandlæge for at få rettet sit bid til.

Tandlæge Jan Cramer har oplyst til sagen, at det ikke var hensigten at behandle alle afvigelser i s tandsæt, men at det kun var rent kosmetiske tandrettelser som blev udført. Tandlæge Jan Cramer har desuden oplyst, at blev henvist til specialist.

Tandlæge Jan Cramer har endelig oplyst, at grundet s flytning til London kom skinneskiftet med Invisalign-skinnerne til at tage 12 måneder og ikke 6 måneder, hvorfor behandlingen ikke kunne fuldføres. Baggrunden for dette er ifølge tandlæge Jan Cramer, at længere tids brug end planlagt med Invisalign skinner medfører, at tændernes indbyrdes kontakt ved maksimalt sammenbid (intercuspidationen) på tænderne mistes. Desuden skulle risikoen for et uhensigtsmæssigt sammenbid øges ved længere tids brug med Invisalign-skinner, og at dette fremgår af den tandlægefaglige litteratur.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed, og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1 og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af tandlæge Jan Cramers oplysninger til sagen, at han kun havde til hensigt at foretage rent kosmetiske tandrettelser.

Det fremgår af journalen, at der blev aftalt tandregulering ved brug af 14 skinner Invisalign.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at det kun var hensigten at foretage kosmetiske tandrettelser.

Det fremgår desuden af tandlæge Jan Cramers oplysninger til sagen, at blev henvist til en specialist.

Det fremgår af journalen, at animeringen fra Invisalign blev sendt til en specialist, men ikke at blev henvist til en specialist.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at blev henvist til en specialist.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere tandlæge Jan Cramer for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at tandlæge Jan Cramer ved opstart af tandreguleringsbehandlingen ikke indsamlede alt relevant materiale med henblik på diagnostik og behandlingsplanlægning, idet der kun foreligger de aftryk, som Invisalign-skinnerne er udført på, hvilket ikke er i overensstemmelse med sædvanlig praksis.
• at tandlæge Jan Cramer burde have taget kliniske fotos af ansigt og hænder samt have udarbejdet en beskrivelse af ansigtsbillederne. En sådan beskrivelse burde have omfattet en analyse af tænder og kæbers indbyrdes placering og eventuelle forskelle (asymmetrier) mellem tænder og kæber. Da der var en forskel mellem tandbuerne i over- og underkæben, således at midten af tandbuen i underkæben lå forskudt mod højre i forhold til overkæben, var det nødvendigt at analysere denne forskel for at kunne tilrettelægge behandlingen på korrekt vis. Det var ikke i overensstemmelse med sædvanlig praksis at undlade at tage kliniske fotos og undlade at udarbejde en beskrivelse af ansigtsbillederne omfattende en analyse af tænder og kæbers indbyrdes placering og eventuelle forskelle, da forskellen mellem tandbuerne således ikke blev beskrevet og behandlet.
• at tandlæge Jan Cramer burde have optaget røntgen af alle tænder enten i form af et oversigtsrøntgenbillede (OTP) eller røntgenoptagelser af enkelte tænder, idet disse er nødvendige for at opdage eventuelle sygdomstegn på tænder, rødder eller knogle inden opstart af behandlingen. Desuden giver røntgenoptagelser mulighed for at overvåge eventuelle bivirkninger på tænder og knogle undervejs i behandlingen. Ved at undlade at foretage røntgenoptagelser handlede tandlæge Jan Cramer ikke i overensstemmelse med sædvanlig fremgangsmåde.
• at tandlæge Jan Cramer burde have optaget et røntgenbillede af hoved og hals (profilrøntgenbillede), da dette er almindelig praksis ved større afvigelser i sammenbiddet i form af dybt bid og forskelle i sammenbiddet, som forelå i dette tilfælde. Et profilrøntgenbillede giver mulighed for at analysere kæbers og tænders indbyrdes position og få fastslået årsagen til afvigelsen i sammenbiddet.
• at tandlæge Jan Cramer burde have foretaget diagnostik på baggrund af en beskrivelse af kæbers og tænders placering i ansigtet samt en beskrivelse af sammenbiddet og dets funktion. Hvis der ikke udføres en korrekt diagnostik forud for en behandling, er det ikke muligt at foretage den rette behandling.
• at tandlæge Jan Cramer burde have udarbejdet en relevant behandlingsplan, idet den animering, som blev udarbejdet fra Invisalign, ikke er en behandlingsplan eller en visualisering af en behandlingsplan. Animeringen viser kun, hvordan de enkelte skinner vil kunne påvirke tænderne til at flytte sig. Men da flytninger af tænder ikke foregår med 100% effektivitet, er slutresultatet i animationen ikke identisk med behandlingsresultatet. Det var ikke i overensstemmelse med sædvanlig praksis at undlade at udarbejde en behandlingsplan.
• at tandlæge Jan Cramer burde have taget stilling til behandlingsresultatet og indgået aftale om det videre forløb ved behandlingens afslutning. Der var ved behandlingens afslutning dybt bid på fortænderne, overkæbens fortænder var fortsat stejle, der var manglende kontakt på tænderne i sideregionen og midtlinjen var ikke korrigeret. Det var ikke i overensstemmelse med sædvanlig praksis at undlade at tage stilling til behandlingsresultatet og indgå aftale om det videre forløb.
• at tandlæge Jan Cramer burde have anvendt et større antal skinner og et anderledes valg af attachments (de små plastklodser som sættes på tænderne i forbindelse med tandregulering for at øge kraftoverførslen fra skinne til tand), da den aktuelle afvigelse på tænderne var for stor til at kunne udføres med Invisalign alene ved brug af 14 skinner, hvorfor behandlingen ikke var i overensstemmelse med sædvanlig praksis.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at tandlæge Jan Cramer handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 25. juni 2018 til den 30. september 2019 på , og for behandlingen på i perioden fra den 1. oktober 2019 til den 5. februar 2020.

Det skal desuden indskærpes over for tandlæge Jan Cramer at udvise større omhu i sit fremtidige virke, idet diagnostikken var mangelfuld, at der ikke forelå en klar behandlingsplan, og der ikke blev monitoreret/målt på progressionen af behandlingen.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at tandlæge Jan Cramer ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for behandlingen af på , i perioden fra den 25. juni 2018 til den 30. september 2019 og på , i perioden fra den 1. oktober 2019 til den 5. februar 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der forud for behandlingen ikke blev indhentet et relevant og tilstrækkeligt informeret samtykke

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 25. juni 2018 oplyste , at hun ønskede at få rettet fortænderne med Invisalign.

Den 3. september 2018 viste tandlæge Jan Cramer en animering af Invisalign Orto, og det blev aftalt at beslibe de små fortænder 2+ og +2 for ikke at flytte de store fortænder 1+ og +1 så langt ud mod læben og at undgå et åbent bid.

Den 9. november 2018 viste tandlæge Jan Cramer en animering af tandreguleringen, og accepterede behandlingsplanen og en pris for 14 skinner.

har oplyst, at der blev givet mangelfuld og fejlagtig information om behandlingen, og at retainerne fastholdt et bid, der var blevet ufuldkomment efter Invisalign-behandlingen, hvilket er en risiko, som ikke blev gjort bekendt med inden behandlingens opstart.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at den behandling som der skulle gives forudgående samtykke til fandt sted i perioden fra den 3. september 2018 til den 2. december 2019. Disciplinærnævnet tager derfor stilling til, om der blev indhentet et relevant og tilstrækkeligt informeret samtykke forud for denne behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere tandlæge Jan Cramer for indhentelsen af informeret samtykke.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at tandlæge Jan Cramer ikke indhentede et relevant samtykke fra , idet der ikke i journalen er beskrevet et informeret samtykke fra .
• at tandlæge Jan Cramer ikke har indhentet samtykke på grundlag af fyldestgørende information. Tandlæge Jan Cramer burde have oplyst om indikation for behandling, behandlingsmål og behandlingsplan. Desuden burde tandlæge Jan Cramer have oplyst om alternative behandlingsmuligheder, prognose for behandlingen, prognose uden behandling og relevante risici ved behandlingen i forbindelse med indhentelse af samtykke fra . Disciplinærnævnet kan oplyse, at når et dybt bid ikke rettes i forbindelse med tandregulering, skal patienten informeres om, at det har den konsekvens, at der ikke bliver plads til en vedligeholdelsestråd på bagsiden af fortænderne efter endt behandling (retention).

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at tandlæge Jan Cramer handlede i strid med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for behandlingen af i perioden fra den 3. september 2018 til den 2. december 2019.

Det skal desuden indskærpes over for tandlæge Jan Cramer, at han i fremtiden giver sine patienter en mere fyldestgørende information, så patienterne får overblik og forståelse for, hvad behandlingen vil omfatte, hvilke konsekvenser den vil få og hvilket behandlingsresultat der kan forventes.

OFFENTLIGGØRELSE

Denne afgørelse vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID/fødselsdato, for så vidt angår tandlæge Jan Cramer. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 210 af 27. januar 2022 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.:

• Punkt 2.3 om samtykkets indhold
• Punkt 3.3. om risiko for komplikationer og bivirkninger

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- sager på sundhedsområdet:

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse