Utilstrækkelig journalføring ved ortovisitation

Specialtandlæge, som var ansvarshavende behandler ved ortovisitation, får kritik for ikke at have sikret sig, at den tandlæge, der hjalp med journalføringen, modtog de relevante oplysninger, som skulle noteres i journalen.

Sagsnummer:

22DNU67

Offentliggørelsesdato:

22. december 2022

Speciale:

Tandpleje og -behandling

Faggruppe:

Tandlæger

Behandlingssted:

Tandlægeklinikker

Type:

Journalføring, Indhentelse af informeret samtykke

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Der gives kritik til:

  • specialtandlæge (aut. ID ), Tandklinikken , kommunale tandpleje, for journalføringen af behandlingen den 2. april 2019.

Der gives ikke kritik til:

  • specialtandlæge (aut. ID ) og overtandlæge (aut. ID ), Tandklinikken , kommunale tandpleje, for indhentelse af informeret samtykke.

Det betyder, at specialtandlæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder videre, at specialtandlæge og overtandlæge indhentede samtykke på grundlag af fyldestgørende information.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at specialtandlæge og overtandlæge , tandklinikken , kommunale tandpleje, ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke fra s forældre forud for røntgenoptagelse den 2. april 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at blev set alene på tandklinikken den 2. april 2019 til røntgenoptagelse (oversigtsrøntgenbillede) uden samtykke

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Det fremgår af et ortovisitationsskema, at 11-årige blev set i konsultation den 2. april 2019 på tandklinikken til en ortovisitation (konsultation for at vurdere behovet for bøjlebehandling) og fik taget et oversigtsrøntgenbillede.

har som klager i sagen og far til anført, at der ikke blev indhentet et udtrykkeligt samtykke forud for behandlingen den 2. april 2019.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra overtandlæge fra tandklinikken , at der tidligere i sagen, den 13. marts 2019 blev givet et udtrykkeligt samtykke til flourid og røntgenoptagelse fra s mor, da blev set til behandling på tandplejeklinikken denne dag ledsaget af sin mor.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Det fremgår af bekendtgørelse nr. 562 af 30. maj 2017 om samtykke til behandling af børn og unge ved den kommunale tandpleje og sundhedsplejerske § 2, at den kommunale tandpleje på baggrund af et generelt, udtrykkeligt samtykke fra forældremyndighedens indehaver kan gennemføre fluorbehandlinger og røntgenundersøgelser.

Det fremgår af klagen, at s mor ikke gav et udtrykkeligt samtykke ved den forudgående konsultation den 13. marts 2019 til behandling med fluorid og optagelse af røntgen ved fremtidige undersøgelser.

Det fremgår af journalen den 13. marts 2019, at der blev givet et udtrykkeligt samtykke til behandling med fluorid og optagelse af røntgen fra s mor, da blev set til behandling ledsaget af sin mor.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
  • at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
  • at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at der ikke var indhentet samtykke forud for røntgenoptagelsen den 2. april 2019.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overtandlæge for indhentelse af et informeret samtykke.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at overtandlæge i henhold til journalen indhentede et samtykke fra s mor til optagelse af røntgen ved konsultationen den 13. marts 2019, da blev set til behandling ledsaget af sin mor.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overtandlæge handlede i overensstemmelse med sundhedsloven ved indhentelse af et informeret samtykke forud for behandlingen af den 2. april 2019 på tandklinikken , kommunale tandpleje.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere specialtandlæge for indhentelse af et informeret samtykke.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at specialtandlæge handlede i overensstemmelse med sundhedsloven, idet hun inden påbegyndelse af behandlingen sikrede sig, at der var indhentet et udtrykkeligt samtykke til optagelse af røntgen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at specialtandlæge handlede i overensstemmelse med sundhedsloven ved at sikre sig, at der forelå et informeret samtykke forud for behandlingen af den 2. april 2019 på tandklinikken , kommunale tandpleje.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at specialtandlæge ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af på tandklinikken , kommunale tandpleje, den 2. april 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at journalen ikke blev ført på korrekt vis, idet det ikke fremgår, at blev set i konsultation den 2. april 2019 og fik taget et oversigtsrøntgenbillede.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Det fremgår ikke af journalen den 2. april 2019, at blev set i konsultation, og at der blev optaget et oversigtsrøntgenbillede, samt hvilken indikation der var for optagelse af røntgen.

Det fremgår af ortovisitationsskemaet, at blev set i ortovisitation den 2. april 2019, og at der ikke blev fundet indikation for behandling i form af bøjlebehandling. Det var , specialtandlæge , som var anført som behandler ved ortovisitationen.

Specialtandlæge har oplyst til sagen, at hun ikke mener, at hun er ansvarlig for journalføringen, eftersom det var barnets egen tandlæge, som skrev journalen til ortovisitationen, og at denne praksis benyttes i hele landet. Desuden har specialtandlæge oplyst, at det er en misforståelse, at der ikke forelå en instruks vedrørende journalisering/røntgenbeskrivelse i forbindelse med ortodontisk visitation. Specialtandlæge har medsendt instrukser fra tandplejen og en anden afdeling og har oplyst, at begge instrukser var gældende på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet har læst og gennemgået de indsendte instrukser og kan konstatere, at de ikke indeholder oplysninger om en fordeling af ansvaret for journalføring ved ortovisitationer.

Ledelsen på tandklinikken har oplyst til sagen, at der ikke eksisterede en instruks for proceduren for journalføring ved ortovisitationer på behandlingstidspunktet på tandklinikken .

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal tandlæger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 5, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient. Det fremgår af samme bekendtgørelse § 10, stk. 2, nr. 2, litra c, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om rekvirerede undersøgelser, herunder røntgenundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling eller prognose.

Disciplinærnævnet kan indledende oplyse, at ortovisitationsskemaet er en del af journalen ved den kommunale tandpleje.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere specialtandlæge for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at specialtandlæge i henhold til ortovisitationsskemaet var den ansvarshavende behandler ved ortovisitationen og dermed var ansvarlig for, at indikationen for røntgenoptagelse blev journalført. Specialtandlægen burde således have sikret sig, at den tandlæge, der hjalp med journalføringen, modtog de relevante oplysninger, som skulle noteres i journalen.
  • at de af specialtandlæge fremlagte instrukser fra tandplejen og en anden tandplejeafdeling ikke indeholder en ansvarsfordeling for journalføringen ved ortovisitationer.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ortodontiske visitationer i den kommunale tandpleje på landsplan som oftest foregår på en sådan måde, at specialtandlægerne ser børn og unge med 5-10 minutters mellemrum i løbet af enten en halv- eller en hel arbejdsdag. Ved visitationen deltager oftest barnets sædvanlige tandlæge og/eller en klinikassistent; dels for at bibringe den visiterende specialtandlæge viden om den til visitation henviste patient og dels for, at visitationen lettes. Specialtandlægen forestår således den egentlige visitation, og den/de øvrige tilstedeværende ved visitationen journalfører det af specialtandlægen konkluderede.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at specialtandlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 2. april 2019 på Tandklinikken , kommunale tandpleje.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
  • § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

  • § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
  • § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

  • § 5 om journalføringspligt og -ansvar
  • § 6 om journalføringspligt og -ansvar
  • § 7 om journalføringspligt og –ansvar
  • § 8 om journalføring
  • § 9 om journalføring
  • § 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 1286 af 2. november 2018 af sundhedsloven:

  • § 15 om informeret samtykke
  • § 16 om informeret samtykke

Bekendtgørelse nr. 562 af 30. maj 2017 om samtykke til behandling af børn og unge ved den kommunale tandpleje og sundhedsplejerske:

  • § 2 om samtykke til fluorbehandlinger og røntgenundersøgelse