Forkert administreret vaccine

Der gives kritik med indskærpelse til:

• praktiserende læge Jørgen Peter Rose (aut. ID 00KNV) for behandlingen den 28. juni 2022 i hans klinik.

Det betyder, at praktiserende læge Jørgen Peter Rose ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det skal desuden indskærpes over for praktiserende læge Jørgen Peter Rose at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af praktiserende læge Jørgen Peter Rose i hans klinik, den 28. juni 2022.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at fik en forkert vaccine.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 28. juni 2022 var 1-årige til 1-års undersøgelse ved praktiserende læge Jørgen Peter Rose i hans lægeklinik. skulle i forbindelse med 1-års undersøgelsen have en vaccine 12-månedersvaccine. Lægen kom ved en fejl til at give en 5-årsvaccine i stedet for den planlagte 12-månedersvaccine. Han informerede s far om dette og planlagde efterfølgende tid til en Pentavac.vaccine, som skulle have et par uger senere.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra praktiserende læge Jørgen Peter Rose, at de i lægeklinikken har to stabler med vacciner i køleskabet, som ligner hinanden. Di-Te-Ki-Pol, som er lidt mere mørkegrøn i farven, og Di-Te som er mere lysegrøn. Der var ved en fejl blevet lagt en Di-Te vaccine (5-årsvaccine) i stakken med Di-Te-Ki-Pol vaccinerne (12-månedersvaccine), og derfor tog praktiserende læge Jørgen Peter Rose en forkert vaccine, og han opdagede først fejlen, da han skulle skrive vaccinen ind s vaccinationskort i Det Danske Vaccinationsregister.

Det fremgår videre af udtalelsen, at han efterfølgende informerede s far om fejlen og undersøgte, at det ikke var farligt eller betød noget for barnet.

Det fremgår endelig af udtalelsen, at praktiserende læge Jørgen Peter Rose nu har lagt vaccinerne i hver sin ende af køleskabet, så fejlen ikke kan gentage sig.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge Jørgen Peter Rose for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at den 28. juni 2022 var til 1-års børneundersøgelse hos praktiserende læge Jørgen Peter Rose, hvor hun blandt andet skulle have en 12-månedersvaccine, der ifølge det danske børnevaccinationsprogram indeholder difteri-tetanus-kighoste-olio-Hib 3 og PCV-32 og gives til børn på 12 måneder. Det var på den baggrund ikke relevant, at praktiserende læge Jørgen Peter Rose administrerede en 5-årsvaccine til , der alene indeholdt difteri-tetanus-kighoste-polio.  
• at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med en vaccination foretages en sikker og korrekt identifikation af det præparat, som der påtænkes at administrere til patienten. Praktiserende læge Jørgen Peter Rose burde således forud for vaccinationen have foretaget en sikker identifikation af den vaccination, som han påtænkte at give i forbindelse med konsultationen den 28. juni 2022. 
• at det forhold, at der ved en fejl var blevet placeret en 5-årsvaccine i stakken med 12-månedersvaccinerne, kan efter disciplinærnævnets vurdering ikke føre til et andet resultat, da det var praktiserende læge Jørgen Peter Roses ansvar inden administrationen at sikre sig, at der bliver givet den korrekte vaccine.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge Jørgen Peter Rose handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 28. juni 2022 i hans klinik.

Det skal desuden indskærpes over for praktiserende læge Jørgen Peter Rose at udvise større omhu i sit fremtidige virke, idet fejlmedicinering udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, og praktiserende læge Jørgen Peter Rose derfor bør foretage en sikker identifikation af et præparat forud for en administration.

OFFENTLIGGØRELSE

Denne afgørelse vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår praktiserende læge Jørgen Peter Rose. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 2 og nr. 3, i bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Disciplinærnævnet har inden for de sidste 5 år tildelt kritik til praktiserende læge Jørgen Peter Rose i sine afgørelser af den 20. februar 2018 og den 28. maj 2021.

Disciplinærnævnets afgørelser af den 20. februar 2018 og den 28. maj 2021 er også omfattet af offentliggørelsesordningen. Dette følger af § 9, stk. 2 i bekendtgørelsen om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet. 

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr.  9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- sager på sundhedsområdet:

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse
• § 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år

• 9, stk. 2 om tidligere offentliggjorte afgørelser