Manglende henvisning til CT-scanning

Der gives kritik til:

• vagtlæge Agnes Jørgensen (aut. ID 002Y5), Lægevagten i , for behandlingen og journalføringen den 14. november 2021.

Der gives ikke kritik til:

• reservelæge , , for behandlingen.

Det betyder, at vagtlæge Agnes Jørgensen ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af reservelæge på Akutafdelingen, , den 9. november 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog en relevant og tilstrækkelig undersøgelse henset til sine symptomer, herunder at hans hoved ikke blev CT-scannet.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 9. november 2021 blev 78-årige indlagt af sin praktiserende læge på Akutafdelingen, , på grund af hovedpine, svimmelhed og træthed igennem 14 dage. var kendt med forhøjet kolesteroltal og forhøjet blodtryk og var, kort tid forud for indlæggelsen, blevet justeret i blodtrykssænkende medicin, hvilket havde bevirket svimmelhed og øget vandladning.

På Akutafdelingen oplyste til reservelæge , at hovedpinen var lokaliseret i nakken. Der var ingen kendt forværrende faktor, ingen forværring om morgenen, ingen kvalme, opkastning eller synsforstyrrelse. Han oplyste, at han følte sig en anelse svimmel eller usikker på benene og bevægede sig lidt langsommere, end han plejede. Der havde ikke været fald, kramper eller besvimelser. På dagen for undersøgelsen havde han haft ondt i maven og lidt kvalme. Han havde taget 2 stk. Kodimagnyl, som han ikke plejede at indtage. havde ingen udstråling eller åndenød, og smerterne var forsvundet ved ankomsten. fremstod klar og orienteret, havde rolig respiration og pæne farver. Reservelæge foretog herefter en objektiv undersøgelse, der viste udtalt ømhed ved berøring af nakkemuskulaturen. Der var ingen hævelse, rødme eller belægninger. Der blev fundet normal kraft over de store led i arme og ben. Videre blev der foretaget diverse undersøgelser, herunder kranienerveundersøgelse og finger-næseforsøg, uden unormale forhold. EKG’et viste sinusrytme og ingen tegn på akut iskæmi. Der var forhøjet blodtryk og påvirkede væsketal. Reservelæge vejledte om på ny at søge læge ved nytilkommende symptomer eller forværring. Der blev givet råd om fysioterapi og kontrol hos hans praktiserende læge af det forhøjede blodtryk og de påvirkede væsketal.

Det fremgår af klagen, at havde øget sit indtag i blodtryksnedsættende medicin. 

Det fremgår af udtalelsen fra reservelæge , at der ikke var tegn på alarmsymptomer på intrakraniel sygdom. Der var lang varighed af hovedpine, historik med dysreguleret blodtryk og fund af muskulære smerter i nakken, som blev genkendt som generende smerter. Videre fremgår det, at der klinisk blev skønnet ikke at være risiko eller tegn på alvorlig sygdom. Det blev vurderet, at der var tale om dysreguleret blodtryk, og at smerterne i hovedet var forårsaget af muskulære spændinger. Som følge heraf var der ikke indikation for CT-scanning af hjernen.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at havde haft stærk hovedpine i knap en uge, der ikke forsvandt med smertestillende medicin, nedsat kraft og venstresidig styringsbesvær.

Det fremgår af journalen, at havde taget smertestillende medicin med nogen effekt, og at der blev fundet normal kraft over de store led i arme og ben. Det er ikke i journalen anført, at han havde venstresidig styringsbesvær.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at havde nedsat kraft i arme og ben, venstresidig styringsbesvær og havde taget smertestillende medicin uden effekt.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge for behandlingen

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at modtog en tilstrækkelig og relevant undersøgelse af reservelæge henset til sine symptomer, idet reservelægen foretog en omfattende klinisk vurdering af , som inkluderede optagelse af relevant sygehistorie, herunder tidsprofil af symptomer, forandringer, lokalisation, karakter og ledsagesymptomer, udløsende faktorer, tidligere behandling og effekt, tegn til andre sygdomme, tidligere sygdom og psykosociale forhold. Videre foretog reservelæge en relevant og fyldestgørende objektiv undersøgelse, inklusiv en neurologisk undersøgelse, som viste normale forhold. Ved den objektive undersøgelse fandtes der udtalt ømhed ved palpation af nakkemuskulaturen samt forhøjet blodtryk. Som supplerende undersøgelser blev der foretaget et EKG, som var upåfaldende, samt blodprøver som viste lidt påvirkede væsketal.
• at reservelæge på baggrund af den kliniske vurdering, den neurologiske undersøgelse, den objektive undersøgelse, det foretagne EKG samt blodprøveresultaterne på relevant vis vurderede, at der ikke var mistanke om alvorlig sygdom, hvorefter reservelægen justerede s blodtrykssænkende medicin og vejledte ham vedrørende nakkespændingerne og om opfølgning hos sin praktiserende læge med henblik på kontrol af væsketal samt blodtryk.
• at det var relevant ikke at visitere til en CT-scanning af hovedet, idet den samlede klinisk vurdering gav mistanke om, at s hovedpine var forårsaget af muskelspændinger, hvilket ikke er indikation til at foretage yderligere undersøgelser. En CT-scanning eller en MR-scanning er kun indiceret, hvis en sekundær årsag til hovedpine mistænkes, hvilket ikke var tilfældet ved . Videre havde han døjet med hovedpine i mere end 14 dage uden akut forværring, ligesom der ikke var en sygehistorie med skade mod hovedet. Ifølge ”Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hovedpinesygdomme”, bør udredning og diagnostik af de almindeligste hovedpinesygdomme primært foregå i almen praksis.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at der sædvanligvis er indikation for at få foretaget en CT-scanning af hovedet, når der er faresignaler ved sygehistorien eller den objektive undersøgelse, såsom et ændret hovedpinemønster, pludselig indsættende hovedpine af svær styrke, pludselig hovedpine opstået under hård fysisk udfoldelse eller seksuel aktivitet, hovedpine ledsaget af feber, kramper eller personlighedsændring, hovedpine ledsaget af neurologiske udfald, progredierende hovedpine over uger, hovedpine, som er stillingsafhængig, symptomer på øget intrakranialt tryk (morgenhovedpine, hovedpine som forværres ved hoste, nys, brug af bugpresse eller ændret syn).

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er typisk for en hjerneblødning, at symptomerne kommer meget hurtigt, og de oftest er fuldt udtalte i løbet af sekunder. De typiske symptomer på hjerneblødning er pludselig opstået lammelse i den ene halvdel af ansigtet, arm, ben eller kroppen, påvirket bevidsthed, ændret tale, herunder eksempelvis problemer med at finde ord, synstab, typisk pludselige udfald af en halvdel af synsfeltet, pludselig svimmelhed ledsaget af andre symptomer, f.eks. dobbeltsyn eller problemer med at styre kroppen. Hvis det derimod drejer sig om et subduralt hæmatom, som er en blodansamling uden på hjernens overflade i rummet mellem hjernen og den hårde hjernehinde, vil de typiske symptomer være hovedpine, eventuelt ledsaget af koncentrationsbesvær, træthed og øget søvnbehov, forvirring og balancebesvær. Enkelte bliver tiltagende desorienterede og virker fjerne. Symptomerne tager til henover flere uger og svinger ofte mellem gode og dårlige dage. Den slags blødning sker typisk efter en skade mod hovedet.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af på , den 9. november 2021.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af vagtlæge Agnes Jørgensen, Lægevagten i , den 14. november 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog en relevant og tilstrækkelig behandling, herunder at der ikke blev foretaget en objektiv undersøgelse
• at vagtlæge Agnes Jørgensen ikke henviste til en CT-scanning af hovedet.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 14. november 2021 blev 78-årige visiteret til et hjemmebesøg af en vagtlæge på grund af tiltagende smerter i hovedet igennem en to ugers periode. Videre var kræfter i ben og arme svækkede, og hovedet føltes som en byld, som tiltog. Ved hjemmebesøget blev tilset af vagtlæge Agnes Jørgensen. s datter og svigersøn oplyste, at han indtil for en måned siden havde været frisk og aktiv, havde dyrket sport og kørt bil, men nu var blevet tiltagende vakkelvorn, var faldet i hjemmet, ligesom han nu brugte stok og ikke længere kørte bil. Videre oplyste de, at han var blevet konfus, havde hallucineret, ligesom han havde hovedpine og tog meget smertestillende herfor. havde fire dage forinden været indlagt på en akutafdeling, men havde i den forbindelse ikke fået scannet hovedet. Ved besøget fremstod trippende og forvirret. Objektivt angav han ikke at have megen hovedpine og ingen opkast. Han kunne komme op at stå, dog lidt svimmelhed. Vagtlæge Agnes Jørgensen mistænkte ikke en blodprop eller blødning i hjernen, hvorfor blev henvist til udredning ved sin praktiserende læge dagen efter.  

Det fremgår af udtalelsen fra vagtlæge Agnes Jørgensen, at hun vurderede, at der ikke var indikation for akut indlæggelse, men indlæggelse via s praktiserende læge 4 timer senere.

Det fremgår af klagen, at igen senere samme dag kontaktede lægevagten. Han blev undersøgt af en ny vagtlæge, hvorefter han blev indlagt akut på et hospital. Han fik her foretaget en scanning af hovedet, hvorefter han akut blev overført til et andet hospital og opereret for en blødning i hjernen.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet henviser til ovenstående afsnit vedrørende autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed og vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere vagtlæge Agnes Jørgensen for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at den undersøgelse, som vagtlæge Agnes Jørgensen foretog af , ikke var tilstrækkelig, idet der ikke blev foretaget nogen objektiv undersøgelse, som kunne bruges til at be- eller afkræfte den mistanke til hjerneblødning, som anamnesen burde have givet. Af journalnotatet for den telefoniske kontakt forud for hjemmebesøget blev der beskrevet diffuse neurologiske symptomer, som havde været i yderligere forværring gennem de foregående par dage, og på undersøgelsestidspunktet havde symptomer i form af forvirring og påvirket gangfunktion, hvorfor vagtlægen burde have mistænkt en intrakraniel (inden for hjernen) påvirkning. På den baggrund og henset til s symptomer, vurderes det, at vagtlæge Agnes Jørgensen ikke foretog en relevant og tilstrækkelig undersøgelse af .
• at der var indikation for at henvise til en CT-scanning af hovedet, idet der på undersøgelsestidspunktet var tale om en yderligere forværring af s symptomer, som burde have givet mistanke til intrakraniel påvirkning. Videre var der ved indlæggelsen fire dage forinden, ikke foretaget en scanning af hovedet, hvorfor det ville have været relevant at have indlagt akut til yderligere undersøgelser, herunder en CT-scanning af hovedet, da hans symptomer var forværrede.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at vagtlæge Agnes Jørgensen handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. november 2021 hos Lægevagten i .

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at vagtlæge Agnes Jørgensen ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af hos Lægevagten i , den 14. november 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på relevant og tilstrækkelig vis.

SAGSFREMSTILLING

Den 14. november 2021 blev det noteret i journalen, at klagers pårørende blandt andet oplyste, at klager havde hovedpine og tog meget smertestillende medicin. Det er endvidere noteret, at klager på undersøgelsestidspunktet oplyste, at han ikke havde megen hovedpine og ingen opkastninger.

Det fremgår af klagen, at journalføringen var mangelfuld, idet der ikke er journalført, at klager gentog de symptomer, som han tidligere havde oplyst i sin telefoniske kontakt til vagtlægen en time tidligere, ligesom det ikke fremgår, at klager oplyste, at han ingen effekt havde af smertestillende medicin. Det fremgår videre, at der i journalen er anført, at klager ikke havde megen hovedpine, hvilket ikke var korrekt, idet klager, som anført i journalnotat fra kl. 02.29, oplyste, at hans hoved føltes som en byld. Der fremgår endeligt, at det ikke er journalført, at klager ikke blev undersøgt, og at vagtlæge Agnes Jørgensen oplyste klagers pårørende om, at man ikke kunne blive CT-scannet i weekenden. 

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 11, stk. 1, at patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Det følger af journalføringsbekendtgørelsens § 13, at vurderingen af, hvorvidt en oplysning må anses for at være nødvendig, jf. § 11, foretages af den behandlende sundhedsperson, og skal tage udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres. Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 15, stk. 1, nr. 1, at patientjournalen skal indeholde patientens beskrivelse af sin situation og årsagen til kontakten samt eventuelle ønsker for behandling. Det fremgår videre af § 15, stk. 1, nr. 3, at patientnotatet tillige skal indeholde indikation for undersøgelse og behandling samt symptomer og observationer.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere vagtlæge Agnes Jørgensen for dele af journalføringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at journalen ikke blev ført på relevant og tilstrækkelig vis af vagtlæge Agnes Jørgensen, idet journalnotatet var mangelfuldt, ligesom det var uklart, om alle de anamnestiske oplysninger (sygehistorien) blev fortalt af s datter og svigersøn, eller i givet fald hvilke oplysninger, der kom fra . Det er ligeledes uklart, hvorfor oplysningerne ikke blev givet af .
• at journalføringen vedrørende udviklingen i s hovedpine ikke var tilstrækkelig, idet der var tale om nødvendige oplysninger, som havde betydning for vurderingen af hvilken tilstand, der kunne være tale om. I notatet fra den telefoniske kontakt forud for hjemmebesøget blev der beskrevet en forværring af hovedpinen, hvorimod vagtlæge Agnes Jørgensen anførte, at der nu var mindre hovedpine. Videre anførte vagtlægen, at tog meget Pamol, men intet om, hvorvidt Pamolen havde nogen effekt. Såfremt det blev oplyst, at ingen effekt havde af Pamol, var det relevant og nødvendigt at notere dette i journalen, da det kunne have betydning for vurderingen af tilstanden, idet muskelsmerter typisk vil lindres ved indtagelse af Pamol, hvorimod trykpåvirkning i kraniet ikke vil lindres i samme grad. Vanligvis noteres udelukkende de undersøgelser der foretages, og særligt de undersøgelser hvor der er positive fund, altså afvigende fund. Idet der i journalnotatet ikke er beskrevet nogen objektiv undersøgelse, selv om der i anamnesen var beskrevet symptomer, som burde give mistanke til neurologisk påvirkning, burde der have være noteret i journalen, hvorfor vagtlæge Agnes Jørgensen valgte at undlade at foretage en objektiv undersøgelse.
• at det ikke var tilstrækkeligt, at vagtlæge Agnes Jørgensen alene noterede, at der ikke var mistanke til apopleksi, idet s anamnese burde have givet mistanke til apopleksi eller anden form for påvirkning af hjernen, hvorfor det ville have været relevant at beskrive, hvilke fund der var årsag til, at vagtlæge Agnes Jørgensen ikke mente, at der var mistanke hertil. Dette til trods for, at lægevagtsnotater typisk er meget kortfattede og typisk kun indeholder de vigtigste oplysninger.

Disciplinærnævnet vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere vagtlæge Agnes Jørgensen for journalføringen vedrørende CT-scanning.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det var relevant, at vagtlæge Agnes Jørgensen ikke journalførte oplysningen til s pårørende om, at det ikke var muligt at blive CT-scannet i weekenden, idet der i patientjournalen vanligvis ikke beskrives uddybende, hvilken information der er givet til patienten eller pårørende. På den baggrund vil der vanligvis ikke blive noteret, hvorvidt der er eller ikke er mulighed for, at der foretages en specifik undersøgelse.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at vagtlæge Agnes Jørgensen samlet set handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 14. november 2021 hos Lægevagten i .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed.

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.) – gældende per 1. juli 2021

• § 11 om journalens indhold
• § 13 om journalens indhold
• § 15 om faglige og medicinske oplysninger

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- sager på sundhedsområdet:

• § 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år