Manglende behandling af nyfødts forhøjede bilirubintal

Kritik med indskærpelse

jordemoder Tanzeela Farhat Chauhan (aut. ID 09V01) fra Afdeling A, Hospital A får kritik med indskærpelse for behandlingen den 6. november 2022.

Klagen

Du har klaget over, at din datter ikke fik en korrekt behandling af jordemoder Tanzeela Farhat Chauhan på Afdeling A, Hospital A, den 6. november 2022.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• jordemoderen ikke reagerede relevant og tilstrækkeligt på din datters bilirubintal, herunder at hun ikke igangsatte behandling af din datter

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 6. november 2022 blev du kontaktet telefonisk af jordemoder Tanzeela Farhat Chauhan, idet du skulle have svar på din datters bilirubin blodprøve, som blev taget dagen forinden. Blodprøven viste bilirubin tal på 379, hvor grænsen er 350. Du oplyste til jordemoderen, at din datter var aktiv, meldte sig til måltiderne, og at der havde været vandladning og afføring. Jordemoderen bestilte nye blodprøver til dagen efter kl. 12.30.

Du har til klagen oplyst, at din datter skulle have været sat i lysbehandling den 6. november 2022 på baggrund af blodprøvesvaret. Du har ligeledes til klagen oplyst, at forløbet efterfølgende har været langt og hårdt, og at amningen blev ødelagt. 

Ledelsen på Afdeling A har til sagen udtalt, at ved konsultationen var der ikke svar på blodprøven endnu, og at din datter blev vurderet til at være i trivsel. Da svaret forelå, blev du kontaktet, og der blev aftalt nye blodprøver samt opfølgende tid. Det fremgår ligeledes af udtalelsen, at ledelsen har beklaget forløbet overfor dig, og at de som følge af behandlingen har udarbejdet nogle mere klare retningslinjer for rettidig reaktion på forhøjet bilirubin hos nyfødte.

Jordemoder Tanzeela Farhat Chauhan, har til sagen udtalt, at hun den 6. november 2022 havde en telefonisk konsultation med dig, hvor hun vurderede din datters trivsel, og at hun på grund af travlhed på arbejdet overså betydningen af bilirubintallene holdt op mod grænsen for de gældende værdier, og at hun i stedet lavede en plan med afsæt i en klinisk vurdering af din datter, ligesom hun bookede en tid til opfølgning den næste dag.      

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra jordemoder Tanzeela Farhat Chau. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere jordemoder Tanzeela Farhat Chauhan for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• jordemoderen ikke reagerede relevant og tilstrækkeligt på din datters blodprøvesvar, hvor hun konstaterede, at bilirubinværdien var 379, hvilket er højere end grænseværdien på 350, idet hun ikke sikrede sig, at der blev iværksat behandling af din datter samme dag med lysbehandling. Jordemoderen burde endvidere på baggrund af den forhøjede bilirubinværdi i blodprøven have konfereret med en læge for at tilrettelægge behandlingen.

Gulsot hos nyfødte er oftest et ufarligt fænomen og forsvinder spontant, men ved betydelig gulsot i de første 1-2 leveuger bør bilirubin-niveauet måles. Bilirubin farver huden gul. Det starter i ansigtet og spreder sig over kroppen og videre ned over benene. Jo længere ned på kroppen barnet er gult, des højere er bilirubinkoncentration. Synlig gulsot under knæene medfører altid kontrol af bilirubin. Der skal iværksættes lysbehandling, når bilirubinværdien i blodprøven er på 350 mikromol/l eller derover for et nyfødt barn med normal vægt, og som er født til tiden. Ved let behandlingskrævende gulsot kan der behandles med lystæppe og ved højt niveau af bilirubin kræver det ”dobbelt-lys” behandling med indlæggelse på børneafdelingen. Formålet med behandlingen er at undgå meget høje koncentrationer af bilirubin, da det kan forårsage hjerneskade hos barnet.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at jordemoderen var klar over den forhøjede blodprøveværdi og alligevel ikke sikrede sig, at der blev iværksat behandling samme dag.

Jordemoder Tanzeela Farhat Chauhan har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din datter den 6. november 2023 på Afdeling A, Hospital A.

Jordemoder Tanzeela Farhat Chauhan skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af jordemoder Tanzeela Farhat Chauhans titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for jordemoder Tanzeela Farhat Chauhan at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse