Manglende beskrivelser i journalen

Kritik

Fodterapeut Person1 (aut. ID ████) får kritik for journalføringen i sin klinik, den 21. april 2023.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af fodterapeut Person1 i hendes klinik den 21. april 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du burde være tilbagehenvist til din praktiserende læge, og det ikke var forsvarligt at foretage behandling

• behandlingen var forkert, da neglene blev klippet for langt ned, og der blev pålagt meche uden grund.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 21. april 2023 blev du som 20-årig behandlet af fodterapeut Person1 i hendes klinik, da du havde et gentagende problem med nedgroede negle.

Du har oplyst, at behandlingen var fejlagtig, og at der ikke burde være foretaget behandling, men at du skulle have været tilbagehenvist til din praktiserende læge.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra fodterapeut Person1. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring om dine symptomer

Du har oplyst, at der var infektionssymptomer på begge storetæer, da du var ved fodterapi den 21. april 2023.

Du har medsendt billeder af dine fødder i perioden fra den 23. til den 28. april 2023, der viser røde og hævede neglefalse.  

Du har oplyst, at dine tæer blev tiltagende røde, hævede, varme og med smerte. Du burde være sendt tilbage til din praktiserende læge for at få en henvisning til en ortopædkirurg. Du fik ved din praktiserende læge konstateret bilateral infektion, og du blev opstartet i penicillin. Det viste sig, at du havde vækst af stafylokokker og streptokokker.

Fodterapeut Person1 har udtalt, at du selv havde klippet neglene uhensigtsmæssigt inden behandlingen, og at hun forsøgte at udbedre skaderne. Hun har udtalt, at hun kilede, afrettede neglehjørner og nedlagde Sorbact bandage til hjælpende virkning.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra dig og fodterapeut Person1 om, hvorvidt der var symptomer på infektion, og om hvem der havde klippet neglene langt ned.

Vi har lagt vægt på, at:

• der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.

• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene.

• kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og vi finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, om du havde infektion ved behandlingen den 21. april 2023.

Vi kan heller ikke med sikkerhed fastslå, om det var fodterapeut Person1 der klippede dine negle langt ned, eller om de var det i forvejen.

Det er ikke muligt ud fra billederne at konkludere, hvorledes dine fødder så ud på behandlingstidspunktet den 21. april 2023.

Derfor kommer tvivlen fodterapeut Person1 til gode, og vi lægger hendes udtalelse til grund.

Vores resultat vedrørende behandlingen

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere fodterapeut Person1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• dine storetånegle blev rettet, og der blev renset op langs siderne. Der blev lagt en Sorbact meche, som er et bakteriehæmmende stykke gaze i neglefalsen. Behandlingen var korrekt, og blev foretaget på relevant vis. Det var efter normen at lægge en meche i neglefalsen for at tage trykket fra neglen, og valget af Sorbact var korrekt, da dette er et bakteriehæmmende materiale.

• det var forsvarligt at foretage behandlingen, og det var blevet vurderet af din praktiserende læge, at du kunne behandles af en fodterapeut. En fodterapeut kan behandle tæer med infektioner. Såfremt behandlingen efter et antal gentagne behandlinger ikke har effekt, kan patienten tilbagesendes til en praktiserende læge, som vurderer om patienten skal behandles medicinsk og sendes videre til en ortopædkirurg med henblik på negleresektion. Der er ikke forhold der tyder på, at det ikke var forsvarligt at foretage behandlingen den 21. april 2023.

Den omstændighed, at en anden fodterapeut mente, at der skulle være foretaget en anden behandling, og at du efterfølgende fik konstateret en infektion med vækst af stafylokokker og streptokokker, er ikke ensbetydende med, at behandlingen var kritisabel. Det er vores uafhængige vurdering, at der blev foretaget relevant behandling på konsultationstidspunktet.

Fodterapeut Person1 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 21. april 2023 i sin klinik.

Vi bemærker dog, at dine fødders udseende og behandlingsplanen ikke er journalført.

Vi tager derfor ved vores vurdering af sagen stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Pligten til at føre patientjournal gælder enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin udførelse af sundhedsmæssig virksomhed foretager behandling af en patient. Pligten gælder også for personer, der handler på disses ansvar.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan være nødvendigt at journalføre årsagen til kontakten, nuværende tilstand og behandlingsplan. 

Vores resultat vedrørende journalføringen

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere fodterapeut Person1 for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient. Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling.

• journalen ikke var tilstrækkeligt udfyldt, da der ikke var en fyldestgørende beskrivelse af føddernes udseende, vejledning og behandlingsplan. Fodterapeut Person1 burde have noteret dette, da en journal er dokumentation for hvordan behandlingen er foretaget og hvordan den videre behandling skal forløbe. Journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersoner har til rådighed, og skal dokumentere den udførte behandling, sikre kontinuitet i behandlingen, samt sikre relevant udveksling mellem de fagpersoner der er involveret i behandlingen af patienten. Det er således et vigtigt redskab, hvis en anden behandler skal overtage behandlingen af patienten.

Fodterapeut Person1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig den 21. april 2023 i sin klinik.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• 15 om faglige og medicinske oplysninger