Praktiserende læge slettede journal

Kritik

Praktiserende læge P1 (aut. ID ████) får kritik for sletning af journal den 11. september 2023.

Klagen

Du har klaget over, at praktiserende læge P1 ikke journalførte korrekt ved behandlingen af dig i hans klinik den 11. september 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• din journal ikke blev opbevaret forsvarligt, idet journalen blev slettet i forbindelse med skift af læge.

Sagsfremstilling

I september 2023, hvor du var 52 år, var du tilknyttet praktiserende læge P1 i hans klinik. I starten af september 2023 valgte du at skifte læge.

Du har oplyst, at din nye praktiserende læge gentagende gange forsøgte at rekvirere din journal fra din tidligere praktiserende læge P1, hvorefter de fik besked om, at journalen var slettet og ikke kunne gendannes. Du fik den 17. oktober 2023 besked herom ved et besøg hos din nye praktiserende læge.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra praktiserende læge P1, at lægen ved et uheld slettede din journal. Lægen havde den 29. august 2023 fået besked fra kommunen om, at du pr. 10. september 2023 ville skifte læge, og at journalen måtte udleveres til den nye læge.

Det fremgår videre af udtalelsen, at lægen den 11. september 2023 eksporterede journalen til dit nye lægehus og umiddelbart derefter slettede din journal. Den 26. september 2023 anmodede den nye læge om journalen, hvortil lægen skrev, at denne var eksporteret. Den 29. september 2023 skrev dit nye lægehus, at de ikke havde modtaget journalen.

Det fremgår videre af udtalelsen, at lægen efterfølgende kontaktede sit softwarefirma i forhold til, om journalen kunne gendannes, hvilket den ikke kunne. Det blev talt om årsager til hændelsen, hvor konklusionen blev, at når journalen eksporteres, så er journalen lagt i udbakken, men sendes først endeligt senere til modtageren.

Endelig fremgår det af udtalelsen, at lægen har meldt det som en utilsigtet hændelse, og har noteret sig, at lægen fremover først sletter en patients journal i systemet, når lægen har fået en kvittering fra modtageren om, at journalen er modtaget. Lægen beklager uheldet, og at lægen ikke fik kontaktet dig inden, at du blev informeret om det fra den nye praktiserende læge.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Hvis en patient vælger et andet lægehus, skal patientjournalen, hvis patienten giver samtykke dertil, overdrages til det nye lægehus til fortsat opbevaring.

Læger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes. Det fremgår af § 20 i journalføringsbekendtgørelsen.

Behandlingssteder, hvor læger udfører sundhedsfaglig behandling, skal opbevare patientjournalerne i mindst 10 år.

Som udgangspunkt påhviler opbevaringspligten behandlingsstedet, herunder lægeklinikker. Ved en enkeltmandspraksis påhviler opbevaringspligten dog den pågældende privatpraktiserende autoriserede sundhedsperson.

Vi har modtaget partshøringssvar fra praktiserende læge P1. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge P1 for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• lægen slettede din journal, fordi lægen troede, at journalen var blevet overdraget til dit nye lægehus som følge af lægeskift. Da journalen ikke var blevet modtaget hos det nye lægehus, inden lægen slettede journalen, var journalen ikke overdraget til det nye lægehus.
• lægen havde pligt til at opbevare din journal, indtil denne var overdraget til dit nye lægehus. Vi forstår en overdragelse således, at materialet, der skal overdrages, er blevet modtaget hos modtageren af materialet. Det påhviler afsenderen, at sikre opbevaringen af materialet indtil det er bekræftet, at modtageren har modtaget materialet.
• som følge af ovenstående, opbevarede lægen ikke din journal i overensstemmelse med reglerne i journalføringsbekendtgørelsen, idet lægen slettede journalen, før den var modtaget hos dit nye lægehus. Det var kritisabelt, at lægen slettede journalen, før der var modtaget en kvittering eller på anden måde givet bekræftelse på, at patientjournalen var modtaget hos det nye lægehus. Ifølge sagens oplysninger havde lægen ikke modtaget en bekræftelse på, at din journal var modtaget hos dit nye lægehus.
• den omstændighed, at lægen slettede journalen i god tro om at den var blevet overdraget til det nye lægehus og efterfølgende forsøgte at genskabe journalen, er ikke ensbetydende med, at behandlingen ikke var kritisabel. Det skyldes, at lægen havde opbevaringspligten, indtil journalen var forsvarligt overdraget.

Praktiserende læge P1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig den 11. september 2023 i hans klinik.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• 5 om journalføringspligt og -ansvar
• 20 om rettelser
• 35 om opbevaring af patientjournaler
• 36 om opbevaring af patientjournaler
• 37 om opbevaring af patientjournaler
• 46 om overdragelse til ny praktiserende læge med patientens samtykke