Indberetning af journalføring af behandling

Tandlæge <****> har overtrådt tandlægelovens § 15, stk. 1, fordi han ikke i tilstrækkeligt omfang har ført ordnede optegnelser ved behandlingen af <****> i perioden fra den 17. oktober 1994 til den 8. april 1997.

gik i perioden fra den 17. oktober 1994 til den 8. april 1997 til behandling hos tandlæge , hvor hun fik fremstillet kroner og broer til tænderne i overkæben, ligesom to tænder måtte rodbehandles.

Det fremgår ikke af journalen hvem, der har foretaget optegnelserne i denne. Da behandlingen blev foretaget af tandlæge , har Patientklagenævnet lagt til grund, at optegnelserne i journalen blev foretaget af ham eller på hans ansvar.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at der intet ses noteret i journalen om fundene ved undersøgelserne af den 17. oktober 1994, den 24. maj 1995, den 15. januar 1996 og den 8. april 1997.

Patientklagenævnet har tillige lagt vægt på, at det ikke fremgår af journalen hvilken information, fik i oktober 1994 om behandlingen forud for hendes samtykke til denne. Desuden er der ikke i behandlingsforløbet journalført diagnoser, ligesom lægemiddel og dosering heraf ikke blev anført ved de anlagte lokalbedøvelser.

Patientklagenævnet skal bemærke, at formålet med, at tandlæger fører journal over deres patienter, er at sikre, at der er sammenhæng mellem diagnoser, behandlinger og kontrol, således at patienten sikres den bedst mulige behandling. Journalen er desuden et vigtigt informationsgrundlag og et nødvendigt kommunikationsmiddel i de situationer, hvor andre behandlere involveres, eller hvor patienten skifter tandlæge. Journalen kan endvidere have betydning i forbindelse med tilsyn og kontrol, ligesom den er dokumentation for såvel tandlæge som patient i tilfælde af, at der rejses en klagesag.

Patientklagenævnet finder, at tandlæge s journalføring i perioden fra den 17. oktober 1994 til den 8. april 1997 var utilstrækkelig og således ikke lever op til ovenstående krav.

Patientklagenævnet finder, at fundene ved undersøgelserne den 17. oktober 1994, den 24. maj 1995, den 15. januar 1996 og den 8. april 1997, herunder notater om mundhygiejnen, burde have været journalført. Navnlig fundene ved undersøgelsen den 17. oktober 1994 burde have været journalført, idet undersøgelsen udgjorde grundlaget for den umiddelbart efterfølgende omfattende behandling.


Patientklagenævnet finder tillige, at det burde have været journalført hvilken information, tandlæge gav i oktober 1994 om den forestående behandling og dens konsekvenser samt risici for komplikationer.

Patientklagenævnet finder endvidere, at det burde have været journalført hvilken eller hvilke diagnoser, der lå til grund for rodbehandlingerne af tanden +1 den 24. maj 1995 og af tanden +2 den 19. december 1996. Ligeledes burde de radiologiske fund have været journalført. Derudover burde type og dosis for det lægemiddel, som blev anvendt ved lokalbedøvelserne den 2. november 1994, den 28. februar 1995, den 30. marts 1995, den 24. maj 1995 og den 20. december 1995, have været journalført.

Samlet finder Patientklagenævnet således, at tandlæge ikke i tilstrækkeligt omfang har ført ordnede optegnelser ved behandlingen af i perioden fra den 17. oktober 1994 til den 8. april 1997.