Klage over smertebehandling gennem epiduralkateter

Overlæge <***>, anæstesiologisk afdeling, har overtrådt lægelovens § 6, stk. 1, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <***> den 8. januar 1998 på Centralsygehuset i <***>.

Overlæge <***> samt de i behandlingen i øvrigt involverede læger fra anæstesiologisk afdeling har ikke i øvrigt overtrådt lægeloven ved deres behandling af <***> i perioden fra den 5. til den 30. januar 1998 på Centralsygehuset i <***>.

De i behandlingen involverede læger fra kirurgisk afdeling har ikke overtrådt lægeloven ved deres behandling af <***> i perioden fra den 5. til den 30. januar 1998 på Centralsygehuset i <***>.

<***> havde den 24. september 1997 fået anlagt en midlertidig sigmoideostomi, hvilket er en operation, hvor tarmen lægges frem til huden på grund af, at der i forbindelse med en gynækologisk operation skete en læsion af tarmen.

Den 2. januar 1998 blev <***> indlagt på Centralsygehuset i <***> for at få tilbagelagt tarmen. Hun skulle ved dette indgreb tillige have fjernet sin livmoder. Operationen blev foretaget den 5. januar 1998, og der var ikke umiddelbart nogen komplikationer i forbindelse med indgrebet. Efter operationen opstod der imidlertid faldende blodprocent og stigende puls, og ved en ultralydsskanning viste det sig, at det blødte fra tarmkrøset, samt at der var lidt sivende blødning efter fjernelsen af livmoderen. <***> måtte derfor reopereres.

Efter reoperationen blev hun indlagt på intensiv afdeling, hvor hun lå frem til den 7. januar 1998. Herefter blev hun flyttet tilbage til kirurgisk afdeling, som var hendes stamafdeling. Smertebehandlingen blev varetaget af lægerne fra anæstesiologisk afdeling, hvilket ifølge overlæge <***> er normal praksis i tilfælde, hvor patienten har svære smerter.

Den 9. januar 1998 blev <***> akut dårlig med åndedrætsbesvær, og hun blev behandlet i formodning om hjertestop. Hun blev herefter observeret på intensiv afdeling de følgende par dage. Herefter blev det forsøgt at udtrappe <***> af den epidurale medicin. Da hun fik feber igen, blev der udført en CT-skanning af bugen, der imidlertid ikke viste tegn på tilstedeværelsen af betændelse. Dagen efter denne undersøgelse var hun fortsat febril og havde svær hovedpine. Endvidere forekom hun at være nakke – og rygstiv. Senere på dagen blev der foretaget en undersøgelse af rygmarvsvæsken, der viste meningitis. <***> blev derfor med det samme sat i 4-stofs antibiotikabehandling, og der blev konfereret med neurokirurgerne. Da man mistænkte betændelse indenfor hjernehinderne blev <***> overflyttet til <***> hospital med henblik på videre behandling.

Der er klaget over, at overlæge <***> ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed, da <***> i perioden fra den 5. til den 30. januar 1998 under hans ansvar blev behandlet med et epiduralkateter, der ikke fungerede normalt. Overlæge <***> har oplyst, at man på afdelingen dagligt var nødsaget til at supplere smertebehandlingen med injektion af Vilan, tablet Pamol og i enkelte tilfælde Imigran. Endvidere er det oplyst, at hun den 9. januar 1998 fik hjertestop på grund af denne medicineringsform og mængde. Behandlingen med epiduralkateteret blev fortsat på trods for den ringe smertestillende virkning og senere symptomer på meningitis.

Der er endvidere klaget over, at overlæge <***> ikke udviste tilstrækkelig omhu ved smertebehandlingen af <***>, idet han den 12. og den 13. januar 1998 flere gange af plejepersonalet blev bedt om at ordinere medicintilførsel i epiduralpumpen, men overhørte dette, og først ordinerede det et døgn senere.

Der er tillige klaget over, at en forvagt den 8. januar 1998 afslog at ændre på medicineringen i epiduralkateteret på trods af, at en sygeplejerske udtrykte bekymring for, at <***> fik for meget medicin.

Der er endelig klaget over, at overlæge <***> ikke fulgte op på smertebehandlingen, idet der ikke var fastlagt ordinationer efter hjertestoppet, der var udløst af medicininteraktionen.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at der efter anlæggelse af epiduralkateteret, i forbindelse med operationen den 5. januar 1998, i de følgende dage med en pumpe blev tilført en standardblanding af bedøvelsesmiddel i form af Marcain 48 ml (0,25 %) og et morfinlignende stof Sufentanil 2 ml, 50 m g/ml. Af blandingen blev givet 5 ml i timen svarende til 12 mg Marcain og 10 m g Sufentanil. Behandlingen blev ved behov suppleret med bolusinjektioner (enkelt injektioner) i epiduralkateteret med lokalbedøvelsesmiddelet Marcain (0,25 %, 4 ml). Det fremgår af et notat i journalen den 7. januar 1998, at der var god effekt af denne smertebehandling. Da <***> blev flyttet til kirurgisk afdeling den 7. januar 1998, var hun fortsat i behandling med denne standardblanding, der blev suppleret med bolusinjektioner af Marcain 0,25 % hver 4. time. Der blev endvidere givet Paracetamol, og der kunne ved behov suppleres med injektioner af det morfinlignende stof Vilan. Nævnet kan oplyse, at denne behandling svarer til den, der rutinemæssigt anvendes mange steder i landet. Nævnet finder derfor ikke anledning til kritik af behandlingen.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at overlæge <***> fandt <***> stærkt sløvet på grund af medicinoverdosering den 8. januar 1998, hvor han første gang tilså hende. Han vurderede, at årsagen til hendes tilstand var, at hun foruden morfinlignende stoffer også blev behandlet med et såkaldt benzodiazepin (Diazepam). Han tilrådede derfor ophør af behandlingen med Diazepam, hvilket nævnet finder var korrekt.

Nævnet har yderligere lagt vægt på, at overlæge <***> den 8. januar 1998 ordinerede tilslutning af en anden type epiduralpumpe med et andet blandingsforhold, således at der skulle gives 8 ml Marcain (0,5%), 4 ml Sufentanil (50 m g/ml) samt 4 ml saltvand. Af denne blanding blev ifølge den journalførte ordination og sygeplejekardex givet 4 ml/timen svarende til 10 mg Marcain og 50 m g Sufentanil. Der kunne suppleres med ekstra bolusdoser indtil en vis grænse, og ved behov kunne der gives indsprøjtninger med 10 mg Vilan maksimalt hver 4. time. Af sygeplejekardx fremgår det, at smertebehandlingen var effektiv, men at der på grund af uro blev givet 10 mg Vilan kl. 23.30.

Nævnet har tillige lagt vægt på, at <***> den 9. januar 1998 klagede over hovedpine, som blev behandlet med Paracetamol og Imigran, som er et migrænemiddel. Omkring klokken 12 blev hun fundet blåfarvet uden egen vejrtrækning og uden følelig puls. Af journalen ses, at hendes pupiller var sammentrukne (miotriske). Nævnet kan oplyse, at dette ses ved forgiftning med morfin og morfinlignende stoffer. Nævnet har herudover lagt vægt på, at der med det samme blev givet modgift, hvorefter <***> vågnede op og igen havde tilstrækkelig spontan vejrtrækning.

Overlæge<***> har i journalen den 13. januar 1998 vedrørende komplikationen den 9. januar 1998 anført, at Sufentanil og Marcain i pumpen blev givet i relevante doser, og at <***> blev passende smertefri uden bivirkninger. Han anfører endvidere, at der ikke er nogen god forklaring på, at <***>s vejrtrækning satte ud.

Nævnet kan oplyse, at morfin og morfinlignende stoffer kan hæmme vejrtrækningen, samt at Sufentanil er længe om at blive udskilt. En dosisforøgelse vil derfor gradvist resultere i en ophobning af Sufentanil i kroppen.

I betragtning af, at dosis af Sufentanil den 8. januar 1998 blev øget fra 10 m g til 50 m g pr. time, finder nævnet, at overlæge <***> burde have sikret relevant observation med henblik på overdoseringssymptomer, herunder først og fremmest overvågning af vejrtrækningen. Nævnet finder endvidere, at <***>s åndedrætsstop kan forklares som et resultat af overbehandling med Sufentanil. Nævnet finder således, at overlæge <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved at have femdoblet dosis af Sufentanil uden samtidig at sikre en relevant observation af <***>.

For så vidt angår den del af klagen, der vedrører den 8. januar 1998 har Patientklagenævnet lagt vægt på, at det af et notat i sygeplejekardex fremgår, at <***> havde været smertefri, samt at det af journalen fremgår, at smertebehandlingen skulle søges optimeret ved overlæge <***>. Nævnet finder herefter ikke anledning til kritik af, at der ikke blev ændret på medicineringen.

Vedrørende behandlingen den 12. og den 13. januar 1998 kan Patientklagenævnet oplyse, at overlæge <***> ifølge oplysningerne i sygeplejekardex ikke var tilstede den 12. januar 1998. På baggrund af journalens oplysninger kan nævnet konstatere, at overlægen tilså <***> den 13. januar 1998. Der har således ikke været tale om, at han overhørte sygeplejerskernes anmodning om et tilsyn.

Vedrørende klagen over, at overlæge <***> ikke kom til stede for at følge op på smertebehandlingen, idet der ikke var fastlagt ordinationer efter åndedrætsstoppet, har Patientklagenævnet lagt vægt på, at <***> efter denne komplikation blev indlagt på intensiv afdeling, hvor hun befandt sig frem til den 11. januar 1998. Overlæge <***> har i denne sammenhæng oplyst, at lægerne på intensiv afdelingen altid selv varetager smertebehandlingen af de indlagte patienter, herunder at intensiv afdelingen tilrettelægger det videre forløb for patienten, når denne tilbageflyttes til sengeafdelingen.

Nævnet finder herefter ikke anledning til kritik af, at overlæge <***> ikke fulgte op på smertebehandlingen i dagene efter at åndedrætsstoppet havde fundet sted.

Der er endvidere klaget over, at epiduralkateteret påførte <***> en byld nederst på rygsøjlen ved indstiksstedet samt et meningitis, og at lægerne først på et sent tidspunkt og til trods for tydelige symptomer på dårlig tilstand påbegyndte udredning for meningitis.

Nævnet har lagt vægt på, at det af både journalen og af sygeplejekardex fremgår, at smertebehandlingen af <***> var vanskelig, og at der løbende var kontakt til anæstesiafdelingen. Basis for behandlingen var i hele perioden infusion i epiduralkateteret af lokalbedøvelsesmiddel og Sufentanil. Ved tilsynet den 16. januar 1998 ved overlæge <***> blev det noteret i journalen, at det smertemæssigt gik godt, men at <***> dog var helt afhængig af epiduralkateteret. Det har således været overvejet, hvorvidt kateteret skulle bevares.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det den 16. januar 1998 tillige blev observeret, at der var et ca. 2x2 mm rødt hudområde omkring epiduralkateterets indstikssted. Den 23. januar 1998 er det i journalen noteret, at der ikke var tegn på infektion omkring kateteret, og den 30. januar 1998 så indstiksstedet reaktionsløst ud. Vagthavende læge fra anæstesiafdelingen fjernede samme dag epiduralkateteret og sendte spidsen til dyrkning. Der blev ikke på noget tidspunkt konstateret neurologiske symptomer, der kunne give mistanke om infektion ved kateteret.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at der blev foretaget en undersøgelse af rygmarvsvæsken, da <***> blev fundet nakke – og rygstiv med tiltagende hovedpine og smerter i hele lænderyggen. Da undersøgelsen viste tegn på infektion, blev behandlingen med antibiotika ændret i overensstemmelse hermed, og da der opstod mistanke om lammelse af urinblæren blev <***> overflyttet til neurokirurgisk vurdering.

Nævnet finder, at det var velbegrundet at bevare <***>s epiduralkateter så længe for herved at forsøge at behandle hendes smerter bedst muligt. Nævnet finder endvidere, at der blev i værksat relevant behandling, da der opstod mistanke om meningitis. På baggrund af de af <***> udviste symptomer finder nævnet ikke, at mistanken om meningitis burde have været fremkommet på et tidligere tidspunkt end den 30. januar 1998. Nævnet finder herefter ikke anledning til kritik af de i behandlingen implicerede læger fra henholdsvis anæstesiologisk og kirurgisk afdeling.

Der er endelig klaget over, at overlæge <***> fra kirurgisk afdeling ikke tog initiativ til at iværksætte udredning omkring <***>s generelle mangel på bedring, som kunne være et symptom på tilkomne sygdomsproblemer samt et symptom på meningitis.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at <***> blev reopereret få timer efter det primære indgreb den 5. januar 1998 på grund af blødning, samt at der på 4. dagen efter indgrebet indtrådte åndedrætsstop. Forløbet efter operationerne var præget af betydelige smerteproblemer og senere feber, som i første omgang kunne forklares af en sårinfektion på 14. dagen. Da feberen fortsatte blev der iværksat CT-skanning samt taget røntgen af brystet.

Nævnet finder, at der blev foretaget de relevante undersøgelser med henblik på at finde en årsag til <***>s tilstand. Nævnet finder herefter ikke anledning til kritik af de undersøgelser og den behandling, der blev foretaget af overlæge <***>, kirurgisk afdeling.