Mindre indgribende foranstaltninger burde være forsøgt

Det Psykiatriske Ankenævn ændrer den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen den 30. oktober 2012 vedrørende beslutning om tvangsbehandling af <****> den 17. oktober 2012 på <****>, <****>Region<****>. Det Psykiatriske Ankenævn ændrer den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen den 30. oktober 2012 vedrørende indgivelse af beroligende middel med magt til <****> den 4. oktober 2012 på <****>, <****>Region<****>. Det Psykiatriske Ankenævn tiltræder den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen den 30. oktober 2012 vedrørende indgivelse af beroligende middel med magt til <****> den 5. oktober 2012 <****>, <****>Region<****>.

Det psykiatriske patientklagenævns afgørelse

Beroligende middel med magt

Den 4. oktober 2012 fik indgivet beroligende middel med magt i form af injektion Abilify 9,75 mg i.m..

Den 5. oktober 2012 fik indgivet beroligende middel med magt i form af tablet Olanzapin 20 mg.

klagede over beslutningerne om indgivelse af beroligende middel med magt til Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen , som underkendte beslutningerne ved afgørelse af 30. oktober 2012.  

Tvangsbehandling

Den  13. oktober 2012blev der ordineret Abilify 5 mg stigende til 20 mg efter effekt og bivirkninger.

Den 17. oktober 2012 traf overlægen beslutning om tvangsbehandling med tablet Abilify 5 mg stigende til 20 mg afhængig af virkning og bivirkninger, subsidiært injektion Abilify 9,75 mg i.m. højst to gange dagligt.

klagede over beslutningen om tvangsbehandling til Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen . Klagen blev tillagt opsættende virkning.

Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen godkendte ved afgørelse af 30. oktober 2012 beslutningen om tvangsbehandling af .

Det psykiatriske ankenævns begrundelse

Ankenævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Beroligende middel med magt den 4. oktober 2012

Ankenævnet finder, at betingelserne for at indgive beroligende middel med magt den 4. oktober 2012 var opfyldt, idet det var nødvendigt at bringe til ro med henblik på bedring af hendes tilstand. Nævnet har lagt vægt på, at ifølge journalen var svært opkørt og i flere døgn alene havde sovet et par timer om natten, samt at forsøg på kontakt skabte yderligere ro og vrede.

Ankenævnet finder efter en konkret vurdering endvidere, at indgivelse af beroligende middel med magt opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning. Nævnet har lagt vægt på, at man forinden indgivelsen af den beroligende medicin på tilstrækkelig vis havde forsøgt at begrænse og korrigere s aktiviteter ved at skærme hende til stuen, samt havde forklaret hende behovet for ro og tilbudt hende beroligende medicin til frivillig indtagelse.

Ankenævnet har lagt vægt på, at forsøg på kontakt forværrede tilstanden.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk om Abilify, at sædvanlig dosis ved injektion er 9,75 mg dybt i.m. Dosis kan gentages efter behov efter mindst to timer. Højst tre injektioner dagligt. og højst 30 mg aripiprazol dagligt.

Ankenævnet finder endvidere, at indgivelsen af beroligende middel med magt opfyldte kravet om anvendelse af afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Nævnet har herved lagt vægt på, at Abilify er et almindeligt anvendt og velafprøvet lægemiddel, ligesom den besluttede dosering er almindelig.

Ankenævnet ændrer på denne baggrund den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen, således at nævnet godkender den beslutning om indgivelse af beroligende middel med magt, der blev truffet den 4. oktober 2012.

Beroligende middel med magt den 5. oktober 2012

Ankenævnet finder, at betingelserne for at indgive beroligende middel med magt den 5. oktober 2012 var opfyldt, idet det var nødvendigt at bringe til ro med henblik på bedring af hendes tilstand. Nævnet har lagt vægt på, at ifølge journalen fortsat ikke havde sovet mere end et par timer, hendes tilstand var yderligere forværret og hun havde stigende uro.

Ankenævnet finder imidlertid ikke, at indgivelse af beroligende middel med magt opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning.

Ankenævnet har lagt vægt på, at selvom man forinden havde forsøgt at tilbyde beroligende middel til frivillig indtagelse, er der ikke angivet oplysninger om, at det blev forsøgt at begrænse og korrigere hendes aktiviteter, samt at hun var forsøgt talt til ro. Der er ligeledes ikke angivet oplysninger om, at samtale forværrede situationen, eller at hun havde nægtet at lade sig skærme, eksempelvis ved at forlade gårdhaven, hvor hun ifølge journalen opholdte sig på tidspunktet for beslutningen om indgivelse af beroligende middel, og gå ind på egen stue. 

Ankenævnet tiltræder på denne baggrund den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen.

Tvangsbehandling

Ankenævnet finder efter en samlet vurdering, at var sindssyg, og at det ville være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle hende, da udsigten til hendes helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring i tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet. Nævnet har herved lagt vægt på, at befandt sig i en psykotisk tilstand præget af kropslige vrangforestillinger.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af § 12, stk. 5, i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, at patienten, forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling, skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst tre dage.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af § 3 i bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger, at formålet med motivationsperioden er, at patienten skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen.

Ankenævnet kan hertil oplyse, at patienten forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling så vidt muligt skal have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.

Ankenævnet kan yderligere oplyse, at det fremgår af bemærkningerne til lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, at patienten i betænkningstiden dagligt skal tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og at den forsøgte motivation skal journalføres.

Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at en patient har krav på højst tre dages betænkningstid, inden der træffes beslutning om tvangsbehandling. Dette forhindrer ikke overlægen i at give patienten en længere betænkningstid.

Det Psykiatriske Ankenævn finder herefter, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning.

Ankenævnet har herved lagt vægt på, at fik en passende betænkningstid, da det er dokumenteret i journalen, at hun fik lejlighed til at overveje sit samtykke til behandlingen med Abilify 5 mg stigende til højst 20 mg fra den 13. til den 16. oktober 2012, før beslutning om tvangsmedicinering blev truffet den 17. oktober 2012.

Det fremgår af § 4, i Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1338 af 2. december 2010 om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger, at der ved tvangsmedicinering skal anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Ifølge stk. 2, forstås ved afprøvede lægemidler præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7 og som markedsføres her i landet. Ifølge stk. 3, skal ordinationen følge de retningslinjer, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk om Abilify, at sædvanlig initial dosis ved skizofreni er 10 til 15 mg én gang dagligt og vedligeholdelsesdosis er 15 mg én gang dagligt. Maksimalt 30 mg dagligt. Ved maniske episoder er sædvanlig initial dosis 15 mg én gang dagligt. Maksimalt 30 mg dagligt.

Ankenævnet finder herefter, at tvangsbehandlingen ikke opfyldte kravet om anvendelse af afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Nævnet har herved lagt vægt på, at Abilify er et almindeligt anvendt og velafprøvet lægemiddel, men at den besluttede dosering går ud over 10-15 mg, der på pro.medicin.dk er angivet som sædvanlig dosering.

Det er ankenævnets opfattelse, at det skal begrundes konkret i journalen, såfremt der ordineres en dosis, der går ud over den sædvanlige dosering som angivet på pro.medicin.dk, og at patienten skal informeres om, at den ordinerede dosis går ud over sædvanlig dosis

Ankenævnet har lagt vægt på, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at initial dosis ved behandling med tablet/mikstur Abilify sædvanligvis er 10-15 mg en gang dagligt og vedligeholdelsesdosis 15 mg en gang dagligt, men at der blev besluttet en dosis optil 20 mg.

Ankenævnet har videre lagt vægt på, at det af journalen i relation til beslutningen om tvangsbehandling ikke fremgår oplysninger om, hvad baggrunden for at ordinere en dosis, der går ud over den sædvanlige dosering som angivet på pro.medicin.dk.

Ankenævnet finder herefter ikke, at det af journalen konkret fremgår, med hvilken begrundelse, der blev ordineret en dosis, der gik ud over det på pro.medicin.dk angivne sædvanlige dosis, ligeledes fremgår det ikke, at konkret blev informeret om, at den ordinerede dosis gik ud over sædvanlig dosis.

Den høje dosis kan være velbegrundet, men en sådan eventuel begrundelse fremgår ikke af journalen i relation til beslutningen om tvangsbehandling.

Ankenævnet ændrer på denne baggrund den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen, således at ankenævnet ikke kan godkende den beslutning om tvangsbehandling, der blev truffet den 17. oktober 2012.

Lovgrundlag

Bekendtgørelse nr. 1729 af 2. december 2010 af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien

§ 4, stk. 1: Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid.

Stk. 2: Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.

Stk. 3: Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.

Stk. 4: Tvang må ikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål.

5: Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:

1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

§ 10, stk. 1: Tvangstilbageholdelse af en person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, skal ske, hvis overlægen finder, at betingelserne i § 5 er opfyldt.

Stk. 2. Overførelse af en patient, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, til lukket psykiatrisk afdeling behandles efter reglerne om tvangstilbageholdelse, såfremt patienten modsætter sig overførelsen.

Stk. 3. Fremsættes anmodning om udskrivning, skal overlægen snarest muligt og senest inden 24 timer meddele patienten, om denne kan udskrives, eller om tvangstilbageholdelse skal ske. Fremsættes anmodning om udskrivning inden for det første døgn efter, at tvangsindlæggelse har fundet sted, skal overlægens beslutning meddeles senest inden 48 timer regnet fra tvangsindlæggelsen. Er begæringen fremsat af patientrådgiveren, jf. §§ 24-29, underrettes tillige denne.

§ 12, stk. 1. Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. § 10.

Stk. 2. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 3. Tvangsbehandling med elektrostimulation må kun iværksættes, hvis patienten opfylder betingelserne i stk. 1 og befinder sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand.

Stk. 4. Afgørelse om tvangsbehandling træffes af overlægen. Denne træffer samtidig bestemmelse om, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse.

Stk. 5. Forud for overlægens afgørelse efter stk. 4, om tvangsbehandling skal patienten have en passende betænkningstid,

hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst 3 dage.

Stk. 6. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om tvangsbehandling efter denne bestemmelse.

§ 17.En person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, kan fastholdes og om fornødent med magt føres til et andet opholdssted på sygehuset, såfremt betingelserne i § 14, stk. 2, er opfyldt. Over for personer, der er frihedsberøvet efter reglerne i kapitel 3, kan der anvendes den magt, der er nødvendig for at sikre deres fortsatte tilstedeværelse på afdelingen.

Stk. 2. Er det af afgørende betydning for bedring af en meget urolig patients tilstand, kan lægen bestemme, at patienten om fornødent med magt skal have et beroligende middel.

Bekendtgørelse nr. 1338 af 2. december 2010 om anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger

§ 5: Depotpræparater bør i videst muligt omfang undgås og må ikke være begyndelsesbehandling ved tvangsmedicinering af patienter, hvis reaktion på behandlingen man ikke kender.

Bekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven:

§ 15:Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19.

stk. 2: Patienten kan på ethvert tidspunkt tilbagekalde sit samtykke efter stk. 1.

stk.3: Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. § 16.

Stk. 4: Et informeret samtykke efter afsnit III kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende.

Stk. 5: Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om samtykkets form og indhold.

§ 16: Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.

Stk. 2: Patienten har ret til at frabede sig information efter stk. 1.

Stk. 3:Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.

Stk. 4. Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Stk. 5. Skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens stillingtagen, jf. § 15, skal sundhedspersonen særligt oplyse herom, medmindre patienten har frabedt sig information, jf. stk. 2.

Stk. 6. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om informationens form og indhold.