Tvangsbehandling med usædvanlig dosis med Abilfiy uden tilstrækkelig konkret begrundelse

Det Psykiatriske Ankenævn tiltræder den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen den 1. september 2014 vedrørende beslutning om tvangsbehandling af <****> den 7. august 2014 på Afdeling <****>, Region <****> .

Det psykiatriske patientklagenævns afgørelse

Den 23. november 2010 blev indlagt på Afdeling . Den 4. august 2014 blev der ordineret tablet Abilify 10-30 mg dagligt med forventet vedligeholdelsesdosis på 30 mg dagligt. 

Den 7. august 2014 traf overlægen beslutning om tvangsbehandling med tablet Abilify 10 mg stigende til 30 mg dagligt, subsidiært injektion Cisordinol Acutard 50 – 150 i.m. mg hver 2. til hver 3. døgn.

klagede over beslutningen om tvangsbehandling til Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen. Klagen blev tillagt opsættende virkning.

Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen underkendte ved afgørelse af 1. september 2014 beslutningen om tvangsbehandling af .

Det psykiatriske ankenævns begrundelse

Ankenævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Ankenævnet finder efter en samlet vurdering, at var sindssyg, og at det ville være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle ham, da udsigten til hans helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring i tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet. Nævnet har herved lagt vægt på, at befandt sig i en psykotisk tilstand præget af privat logik og en ændret realitetsopfattelse, samt en overdreven optagethed af at bekæmpe retspsykiatri og regeringens beslutning om krigsførelse i Afghanistan.  Han truede med lignende kriminalitet, som den, der førte til behandlingsdommen i december 2011, således at denne overoptagethed førte til tilsidesættelse af egne behov.

Det fremgår af § 12, stk. 5, i psykiatriloven, at patienten forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling, skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst tre dage.

Det fremgår desuden af § 3, stk. 1, i bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger, at tvangsmedicinering forudsætter at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred. Af § 3, stk. 5, fremgår at patienten i betænkningstiden dagligt skal tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og at den forsøgte motivation skal journalføres. Af § 3, stk. 4, fremgår hertil, at patienten så vidt muligt skal have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.

Det fremgår af § 3, stk. 3, i bekendtgørelsen, at overlægen i sin vurdering af betænkningstidens varighed blandt andet skal lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang, samt patientens forpinthed m.v.

Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at det er en konkret vurdering, hvor lang betænkningstiden skal være, og at bestemmelsen hverken forhindrer overlægen i at give patienten en kortere eller længere betænkningstid end tre dage.

Den 4. august 2014 kl. 14.41 blev der afholdt motivationssamtale med , hvor han blev oplyst, at der ville blive iværksat motivation med tablet Abilify 10-30 mg dagligt med forventet vedligeholdelsesdosis på 30 mg dagligt i 3 dage.

Senere kl. 22.14 blev han motiveret for ”den ordinerede medicin”.

Den 5. august 2014 kl. 14.58 blev motiveret for tablet Abilify 10-30 mg dagligt med forventet vedligeholdelsesdosis på 30 mg dagligt.

Den 6. august 2014 kl. 14.39 blev han igen motiveret for tablet Abilify 10-30 mg dagligt med forventet vedligeholdelsesdosis på 30 mg dagligt.

Den 7. august 2014 kl. 11.45 blev der truffet beslutning om tvangsbehandling med tablet Abilify 10 mg stigende til 30 mg dagligt, subsidiært injektion Cisordinol Acutard 50 – 150 i.m. mg hver 2. til hver 3. døgn

Det er således dokumenteret i journalen, at fik lejlighed til at overveje sit samtykke til behandlingen med tablet Abilify 10 mg stigende til 30 mg fra den 4. august 2014 kl. 14.41 til den 6. august 2014, før beslutning om tvangsmedicinering blev truffet den 7. august 2014 kl. 11.45. Det svarer til en betænkningstid på over 2 døgn og 21 timer.

Ankenævnet har ikke fundet grundlag for at tilsidesætte overlægens skøn om, at en betænkningstid på cirka 2 døgn og 21 timer var passende for .

Ankenævnet finder på denne baggrund, at bekendtgørelsens § 3, stk. 1, stk. 3 og stk. 5, er opfyldt.

Ankenævnet har bemærket, at der ikke fremgår oplysninger af journalen om, hvorvidt havde mulighed for at drøfte forholdet med en patientrådgiver.

Ankenævnet har dog ikke fundet, at dette i sig selv medfører, at der ikke blev givet en tilstrækkelig betænkningstid, da fik en betænkningstid på over 2 døgn, samt derfor må antages at have haft mulighed for at drøfte forholdet med sin patientrådgiver, hvis en sådan var tilknyttet ham.

Det Psykiatriske Ankenævn finder herefter, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning i relation til betænkningstiden.

Det fremgår af § 4, i Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1338 af 2. december 2010 om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger, at der ved tvangsmedicinering skal anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Ifølge stk. 2, forstås ved afprøvede lægemidler præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7 og som markedsføres her i landet. Ifølge stk. 3, skal ordinationen følge de retningslinier, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at initial dosis ved behandling med tablet/mikstur Abilify sædvanligvis er 10-15 mg en gang dagligt og vedligeholdelsesdosis 15 mg en gang dagligt. Maksimalt 30 mg dagligt.

Ankenævnet kan videre oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at sædvanlig dosis ved behandling med injektion Cisordinol Acutard er 50-150 mg. Doseringen gentages ved behov, sædvanligvis efter 2-3 døgn.

Ankenævnet finder herefter endvidere, at tvangsbehandlingen ikke opfyldte kravet om anvendelse af afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Nævnet har herved lagt vægt på, at Abilify og Cisordinol er almindeligt anvendte og velafprøvede lægemidler, men at den besluttede dosering med Abilify går ud over det, der på pro.medicin.dk er angivet som sædvanlig dosering.

Ankenævnet har lagt vægt på, at det af journalen i relation til beslutningen om tvangsbehandling ikke fremgår oplysninger om, hvad baggrunden for at ordinere en dosis Abilify, der går ud over den sædvanlige dosering som angivet på pro.medicin.dk.

Det er således ankenævnets opfattelse, at det ikke af journalen konkret fremgår, med hvilken begrundelse, der blev ordineret en dosis, der gik ud over det på pro.medicin.dk angivne sædvanlige dosis, ligeledes fremgår det ikke, at konkret blev informeret om, at den ordinerede dosis gik ud over sædvanlig dosis.

Ankenævnet er opmærksom på, at tidligere har modtaget Abilify i høj dosis.

Den høje dosis kan være velbegrundet, men en sådan eventuel begrundelse fremgår ikke af journalen i relation til beslutningen om tvangsbehandling den 7. august 2014.

Ankenævnet tiltræder på denne baggrund den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen.

Lovgrundlag

Bekendtgørelse nr. 1729 af 2. december 2010 af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien

§ 4, stk. 1: Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid.

Stk. 2: Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.

Stk. 3: Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.

Stk. 4: Tvang må ikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål.

5: Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:

1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

§ 10, stk. 1: Tvangstilbageholdelse af en person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, skal ske, hvis overlægen finder, at betingelserne i § 5 er opfyldt.

Stk. 2. Overførelse af en patient, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, til lukket psykiatrisk afdeling behandles efter reglerne om tvangstilbageholdelse, såfremt patienten modsætter sig overførelsen.

Stk. 3. Fremsættes anmodning om udskrivning, skal overlægen snarest muligt og senest inden 24 timer meddele patienten, om denne kan udskrives, eller om tvangstilbageholdelse skal ske. Fremsættes anmodning om udskrivning inden for det første døgn efter, at tvangsindlæggelse har fundet sted, skal overlægens beslutning meddeles senest inden 48 timer regnet fra tvangsindlæggelsen. Er begæringen fremsat af patientrådgiveren, jf. §§ 24-29, underrettes tillige denne.

§ 12, stk. 1. Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. § 10.

Stk. 2. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 3. Tvangsbehandling med elektrostimulation må kun iværksættes, hvis patienten opfylder betingelserne i stk. 1 og befinder sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand.

Stk. 4. Afgørelse om tvangsbehandling træffes af overlægen. Denne træffer samtidig bestemmelse om, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse.

Stk. 5. Forud for overlægens afgørelse efter stk. 4, om tvangsbehandling skal patienten have en passende betænkningstid,

hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst 3 dage.

Stk. 6. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om tvangsbehandling efter denne bestemmelse.

Bekendtgørelse nr. 1338 af 2. december 2010 om anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger

§ 5: Depotpræparater bør i videst muligt omfang undgås og må ikke være begyndelsesbehandling ved tvangsmedicinering af patienter, hvis reaktion på behandlingen man ikke kender.

Bekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven:

§ 15:Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19.

stk. 2: Patienten kan på ethvert tidspunkt tilbagekalde sit samtykke efter stk. 1.

stk.3: Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. § 16.

Stk. 4: Et informeret samtykke efter afsnit III kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende.

Stk. 5: Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om samtykkets form og indhold.

§ 16: Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.

Stk. 2: Patienten har ret til at frabede sig information efter stk. 1.

Stk. 3:Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.

Stk. 4. Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Stk. 5. Skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens stillingtagen, jf. § 15, skal sundhedspersonen særligt oplyse herom, medmindre patienten har frabedt sig information, jf. stk. 2.

Stk. 6. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om informationens form og indhold.