Tvangsbehandling med usædvanlig dosis Cisordinol

Det Psykiatriske Ankenævn ændrer den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen den 15. september 2016 vedrørende beslutning om tvangsbehandling af den 11. september 2016 på Afdeling , Sygehus , Region .

Sagsnummer:

17DPA02

Offentliggørelsesdato:

6. marts 2017

Juridisk tema:

Tvangsbehandling: Sædvanlig dosis

Speciale:

Psykiatri

Faggruppe:

Læger

Behandlingssted:

Sygehuse/hospitaler

Type:

Behandling

Kategori:

Afgørelser fra Psykiatrisk Ankenævn

Det Psykiatriske Ankenævn ændrer den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen den 15. september 2016 vedrørende beslutning om tvangsbehandling af den 11. september 2016 på Afdeling , Sygehus , Region .

DET PSYKIATRISKE PATIENTKLAGENÆVNS AFGØRELSE

Den 9. august 2016 blev indlagt på Afdeling , Sygehus , Region . Han var ved indlæggelsen vurderet psykotisk. Den 8. september 2016 blev der ordineret dråber/tablet Cisordinol 10 mg to gange dagligt, eventuelt stigende alt efter effekt og bivirkninger til 50 mg dagligt. Grundet en delvis effekt af behandling med Risperidon på maksimal tilladte dosis på 3 mg dagligt, kan en yderligere dosisøgning til maksimalt 75 mg dagligt fordelt på to doser afhængig af effekt og bivirkninger komme på tale, hvis der ikke opnås tilstrækkelig effekt af en behandling på 50 mg dagligt. Alternativt injektion Serenase 5 mg. i.m. maksimalt to gange dagligt.

Den 11. september 2016 traf overlægen beslutning om tvangsbehandling med dråber/tablet Cisordinol 10 mg to gange dagligt, eventuelt stigende alt efter effekt og bivirkninger til 50 mg dagligt. Grundet en delvis effekt af behandling med Risperidon på maksimal tilladte dosis på 3 mg dagligt, kan en yderligere dosisøgning til maksimalt 75 mg dagligt fordelt på to doser afhængig af effekt og bivirkninger komme på tale, hvis der ikke opnås tilstrækkelig effekt af en behandling på 50 mg dagligt. Alternativt injektion Serenase 5 mg. i.m. maksimalt to gange dagligt.

klagede over beslutningen om tvangsbehandling til Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen. Klagen blev tillagt opsættende virkning.

Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen godkendte ved afgørelse af 15. september 2016 beslutningen om tvangsbehandling af .

Den 23. september 2016 klagede til ankenævnet over afgørelsen fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen.

DET PSYKIATRISKE ANKENÆVNS BEGRUNDELSE

Ankenævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Ankenævnet finder efter en samlet vurdering, at var sindssyg, og at det ville være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle ham, da udsigten til hans helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring i tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet. Nævnet har herved lagt vægt på, at befandt sig i en psykotisk tilstand præget af vrangforestillinger om forfølgelse, ligesom han tidvist fremstod truende i sin attitude og verbalt med risiko for udadreagerende adfærd.

Det fremgår af § 12, stk. 5, i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, at patienten, forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling, skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen.

Det er ankenævnets opfattelse, at en patient i betænkningstiden skal tilbydes en konkret behandling. Tvangsbehandling skal som udgangspunkt iværksættes med det præparat og den dosis, som der er motiveret for, medmindre der foreligger særlige omstændigheder, der kan begrunde andet. Hvis patienten ikke er motiveret for den konkrete behandling kan motivationen ikke medregnes i betænkningstiden.

Det er ankenævnets opfattelse, at der skal motiveres konkret for det dosisinterval, der efterfølgende træffes beslutning om. Det skal fremgå af journalen, at der er motiveret for hele dosisintervallet.

Det fremgår af journalen, at blev motiveret for hele den primære tvangsbehandling dagligt fra den 8. september 2016 kl. 15.10 til der den 11. september 2016 kl. 12.37 blev truffet beslutning om tvangsbehandling med dråber/tablet Cisordinol 10 mg to gange dagligt, eventuelt stigende alt efter effekt og bivirkninger til 50 mg dagligt. Grundet en delvis effekt af behandling med Risperidon på maksimal tilladte dosis på 3 mg dagligt, kan en yderligere dosisøgning til maksimalt 75 mg dagligt fordelt på to doser afhængig af effekt og bivirkninger komme på tale, hvis der ikke opnås tilstrækkelig effekt af en behandling på 50 mg dagligt. Alternativt injektion Serenase 5 mg. i.m. maksimalt to gange dagligt.

Beslutningen blev truffet af en afdelingslæge, og blev ifølge tvangsprotokollen godkendt af en overlæge samme dag.

Ankenævnet har herefter lagt til grund, at tvangsbeslutningen blev godkendt af en overlæge.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af § 4 i bekendtgørelse nr. 1342 af 2. december 2010 om blandt andet tvangsprotokoller, at der ved tvangsbehandling i tvangsprotokollen skal ske tilførsel af blandt andet navnet på den ordinerende overlæge, samt navnet på den tilstedeværende læge.

Ankenævnet kan videre oplyse, at det skal fremgå direkte af journalen, hvilken overlæge, der har godkendt beslutningen om iværksættelse af tvangsbehandling.

Ankenævnet skal herefter præcisere, at det burde være fremgået, hvilken overlæge, der godkendte beslutningen.

Det fremgår desuden af § 3, stk. 1, i bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger, at tvangsmedicinering forudsætter at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred. Af § 3, stk. 5, fremgår at patienten i betænkningstiden dagligt skal tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og at den forsøgte motivation skal journalføres. Af § 3, stk. 4, fremgår hertil, at patienten så vidt muligt skal have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.

Det fremgår af § 3, stk. 3, i bekendtgørelsen, at overlægen i sin vurdering af betænkningstidens varighed blandt andet skal lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang, samt patientens forpinthed m.v.

Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at det er en konkret vurdering, hvor lang betænkningstiden skal være, og at bestemmelsen hverken forhindrer overlægen i at give patienten en kortere eller længere betænkningstid end tre dage.

Ankenævnet har ikke fundet grundlag for at tilsidesætte overlægens skøn om, at en betænkningstid på 2 døgn og ca. 22 timer var passende for .

Ankenævnet finder på denne baggrund, at bekendtgørelsens § 3, stk. 1, stk. 3 og stk. 5, er opfyldt.

Ankenævnet har bemærket, at der ikke fremgår oplysninger af journalen om, hvorvidt havde mulighed for at drøfte forholdet med en patientrådgiver.

Ankenævnet har dog ikke fundet, at dette i sig selv medfører, at der ikke blev givet en tilstrækkelig betænkningstid, da fik en betænkningstid på over 2 døgn, samt derfor må antages at have haft mulighed for at drøfte forholdet med sin patientrådgiver, hvis en sådan var tilknyttet ham.

Det Psykiatriske Ankenævn finder herefter, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning i relation til betænkningstiden.

Det fremgår af § 4, i Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1338 af 2. december 2010 om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger, at der ved tvangsmedicinering skal anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Ifølge stk. 2, forstås ved afprøvede lægemidler præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7 og som markedsføres her i landet. Ifølge stk. 3, skal ordinationen følge de retningslinier, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Det er ankenævnets opfattelse, at var i en akut fase af sin skizofrenisygdom, hvorfor sædvanlig dosering i dette tilfælde svarer til den angivelse, der er for akut skizofreni på pro.medicin.dk.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling af akut skizofreni med dråber/tablet Cisordinol anvendes 10 til 50 mg dagligt, eventuelt op til 75 mg dagligt.

Ankenævnet kan videre oplyse, at ved behandling med injektion Serenase anvendes højst 20 mg dagligt. 5 mg kan gives i.m. hver time til symptomkontrol eller højst 20 mg dagligt.

Ankenævnet finder dog ikke, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om anvendelse af afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Nævnet har herved lagt vægt på, at Cisordinol og Serenase er almindeligt anvendte og velafprøvede lægemidler, men at den besluttede dosering for så vidt angår Cisordinol ikke er almindelig.

Ankenævnet er opmærksomt på, at det fremgår af journalen, at der blev truffet beslutning om en eventuel yderligere dosisøgning til 75 mg, grundet en delvis effekt på af behandling med Risperidon på maksimal tilladte dosis på 3 mg dagligt, hvorfor det blev vurderet, at en yderligere dosisøgning kunne komme på tale, hvis der ikke blev opnået tilstrækkelig effekt af en behandling på 50 mg dagligt. Endvidere, idet flere patienter vil respondere på en behandling med 75 mg end 50 mg dagligt.

Ankenævnet har dog lagt vægt på, at ikke tidligere havde modtaget Cisordinol, hvorfor hans reaktion herpå ikke var kendt. Det kan derfor ikke lægges til grund, at det ville blive nødvendigt med en dosis ud over de sædvanlige 50 mg, selvom havde haft behov for en høj dosis ved behandling med et andet præparat.

Ankenævnet finder herefter ikke, at der var en tilstrækkelig konkret og individuel begrundelse for at gå ud over sædvanlig dosering.

Ankenævnet ændrer på denne baggrund den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen, således at ankenævnet ikke kan godkende den beslutning om tvangsbehandling, der blev truffet den 11. september 2016.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1160 af 29. september 2015 af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien

§ 4. Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid.
Stk. 2. Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.
Stk. 3. Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.
Stk. 4. Tvang må ikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål.

§ 5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:
1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller
2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

§ 10. Tvangstilbageholdelse af en person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, skal ske, hvis overlægen finder, at betingelserne i § 5 er opfyldt.
Stk. 2. Overførelse af en patient, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, til lukket psykiatrisk afdeling behandles efter reglerne om tvangstilbageholdelse, såfremt patienten ikke giver sit informerede samtykke til overførelsen.
Stk. 3. Fremsættes anmodning om udskrivning, skal overlægen snarest muligt og senest inden 24 timer meddele patienten, om denne kan udskrives, eller om tvangstilbageholdelse skal ske. Fremsættes anmodning om udskrivning inden for det første døgn efter, at tvangsindlæggelse har fundet sted, skal overlægens beslutning meddeles senest inden 48 timer regnet fra tvangsindlæggelsen. Er begæringen fremsat af patientrådgiveren, jf. §§ 24-29, underrettes tillige denne.

§ 12. Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. § 10.
Stk. 2. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.
Stk. 3. Tvangsbehandling med elektrostimulation må kun iværksættes, hvis patienten opfylder betingelserne i stk. 1 og befinder sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand.
Stk. 4. Afgørelse om tvangsbehandling træffes af overlægen. Denne træffer samtidig bestemmelse om, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse.
Stk. 5. Forud for overlægens afgørelse efter stk. 4 om tvangsbehandling skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst 3 dage.
Stk. 6. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om tvangsbehandling efter denne bestemmelse.

§ 38. Afgørelser fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen om tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt, indgivelse af et beroligende middel med magt, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer, samt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland, kan påklages til Det Psykiatriske Ankenævn.
Stk. 2. Klage til Det Psykiatriske Ankenævn skal indgives, senest 3 måneder efter at klageren har fået meddelelse om Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse. Det Psykiatriske Ankenævn kan se bort fra en overskridelse af klagefristen, når særlige grunde taler herfor.
Stk. 3. Det Psykiatriske Ankenævns afgørelser kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.

Bekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven:

§ 15:Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19.
stk. 2: Patienten kan på ethvert tidspunkt tilbagekalde sit samtykke efter stk. 1.
stk.3: Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. § 16.
Stk. 4: Et informeret samtykke efter afsnit III kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende.
Stk. 5: Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om samtykkets form og indhold.

§ 16: Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.
Stk. 2. Patienten har ret til at frabede sig information efter stk. 1.
Stk. 3. Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.
Stk. 4. Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.
Stk. 5. Skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens stillingtagen, jf. § 15, skal sundhedspersonen særligt oplyse herom, medmindre patienten har frabedt sig information, jf. stk. 2.
Stk. 6. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om informationens form og indhold.